苗洪萍

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300131)

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。隨著介入和溶栓治療的發(fā)展，急性心肌梗死后的病死率明顯下降，但心肌再灌注損傷所引發(fā)的嚴(yán)重心律失常成為導(dǎo)致患者死亡的原因之一[2]。本院2006年11月—2009年10月對溶栓后出現(xiàn)再灌注室性心律失常的80例患者，用靜脈注射胺碘酮治療，并與靜脈注射利多卡因作對照，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 入選患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無溶栓禁忌證，予以尿激酶150萬U靜脈溶栓治療。根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，參照溶栓后冠脈再通指標(biāo)，判斷再通情況和心律失常[3]。甲狀腺疾病和碘過敏者不作為入選對象。80例患者隨機(jī)分為兩組，治療組52例，男34例，女18例，年齡45～76歲。對照組28例，男20例，女8例，年齡46～78歲。兩組患者性別、年齡、既往病史、基礎(chǔ)治療等無顯著差異。

經(jīng)溶栓治療再通后出現(xiàn)再灌注室性心律失常患者，臨床表現(xiàn)包括：室速、多源性室早、成對室早、RonT室早、室早二聯(lián)律、室早三聯(lián)律、單源頻發(fā)室性早搏；心率>60次/min。80例患者中短性陣發(fā)性室性心動過速9例，持續(xù)性室性心動過速7例，頻發(fā)多源性室性早搏15例，RonT室早6例，頻發(fā)單源性室性早搏43例。所有患者均予以心電監(jiān)護(hù)及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.2方法 心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)上述心律失常后，對照組：使用利多卡因注射液，首次按1～1. 5 mg /kg靜脈注射，必要時每5 min后重復(fù)靜脈注射1～2 次，但1 h內(nèi)的總量控制在300 mg以內(nèi)。病情好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)以每分鐘1～4mg 速度靜滴維持。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝或腎功能障礙時應(yīng)減少用量。治療組：首先靜脈注射胺碘酮150 mg，用生理鹽水稀釋至20 ml，10 min內(nèi)注入，如療效不佳，間隔10～15 min重復(fù)，隨后以1.0～1.5 mg/min靜脈滴注維持6 h，之后依病情減少劑量至0.5 mg/min，直至僅出現(xiàn)偶發(fā)室早，停止靜脈給藥。靜脈用藥24 h總量一般不超過1.2 g，最大2.2 g。以后根據(jù)病情口服胺碘酮維持。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效，室性早搏平均1 h減少≥90%，成對室性早搏和短陣室速消失。 有效，室性早搏平均1 h減少≥75%，成對室性早搏減少≥80%，異位心律轉(zhuǎn)為竇律或早搏明顯減少。 無效，異位心律未糾正或早搏無明顯減少，室性早搏減少< 40%，仍出現(xiàn)成對室早或短陣室速。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例對照組，經(jīng)利多卡因治療后，顯效8例(28.6%) ，有效13例(46.4%) ，無效7例(25.0%)，總有效21例( 75. 0%) 。52例治療組，經(jīng)胺碘酮治療后，顯效21例(40. 4%) ，有效26例(50.0%) ，無效5例(9.6%) ，總有效47例(90.4%) 。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組3例頻發(fā)單源性室性早搏減少未超過80%，予以口服胺碘酮維持，其中2例發(fā)生持續(xù)性室性心動過速藥物不能控制予電轉(zhuǎn)復(fù)后恢復(fù)竇性心律，其余均為顯效或有效，總有效率90.4%。

3 討論

急性心肌梗死再灌注時，可出現(xiàn)再灌注心肌損傷，常表現(xiàn)為再灌注心律失常，因此應(yīng)做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，以免發(fā)展成嚴(yán)重心律失常甚至猝死[1]。胺碘酮雖屬Ⅲ類抗心律失常藥物，但同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，還能阻滯α和β受體[3]，可改善心肌缺血，增加心排血量，而負(fù)性肌力作用較弱，這對治療AMI非常有益。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，胺碘酮治療室性心律失常有效，且可改善心功能，有效控制惡性心律失常，降低病死率[4]。歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT) 的研究結(jié)果表明，胺碘酮可將心肌梗死后心律失常所致的病死率降低35%。而且胺碘酮的負(fù)性肌力作用很小，不會加重充血性心力衰竭，甚至還可以增加左室射血分?jǐn)?shù)，提高病人的活動耐量。胺碘酮的不良反應(yīng)的發(fā)生率呈明顯的劑量相關(guān)性，隨著維持劑量的下降，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯下降[5]。本研究結(jié)果表明，急性心肌梗死溶栓后出現(xiàn)再灌注室性心律失常，短期靜脈應(yīng)用胺碘酮可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率，而無心衰加重及尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生，療效滿意，安全性好。

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:57

2 張恩情.再灌注心律失常.醫(yī)學(xué)綜述,1997,3:305

3 高潤霖.心血管病治療指南和建議.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:84

4 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:559

5 蘇加林譯.臨床醫(yī)生應(yīng)用胺碘酮實(shí)用指南.中國心臟起搏與電生理雜志,2001,15(增刊):49