中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組

局部消融治療是在影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位,用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織;影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和MRI;治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。局部消融治療的特點(diǎn):一是直接作用于腫瘤,具有高效快速的優(yōu)勢;二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織,對(duì)機(jī)體影響小,可以反復(fù)應(yīng)用[1]。局部消融治療在過去的20年左右發(fā)展迅速,已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段,而且由于其療效確切,特別是在小肝癌的治療方面,射頻消融療效與手術(shù)切除相近,因此,被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一[2-4]。

為了推動(dòng)肝癌局部消融治療的規(guī)范化,中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)(CSLC)、中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起,組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個(gè)學(xué)科的專家參與,起草制訂了《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》,供臨床醫(yī)師參考。

一、治療原理及分類

局部消融治療按其原理可以分為化學(xué)消融治療和物理消融治療?；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)如無水酒精、乙酸等)使局部組織細(xì)胞脫水、壞死、崩解,從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的目的,目前應(yīng)用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、瘤內(nèi)無水乙酸注射(percutaneousacetic acid injection,PAI)等。物理消融則是通過加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法,主要有射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、微波固化術(shù)(microwave coagulation therapy,MCT)、冷凍治療(cryoablation)、聚焦超聲消融(high intensive focused u ltrasound,HIFU)、激光消融治療等。

本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表,適合于微波固化術(shù),并可為其他局部消融治療方法提供參考[5]。

二、治療原則

射頻治療前須充分評(píng)估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為(預(yù)測可行性及治療效果,確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟);治療前充分影像學(xué)評(píng)估,根據(jù)腫瘤浸潤范圍、位置等制定治療方案、策略,保證足夠的安全范圍,盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療;選擇適合的影像學(xué)引導(dǎo)路徑,并監(jiān)控治療過程;適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。

三、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證:(1)單發(fā)腫瘤,最大直徑≤5 cm;或者腫瘤數(shù)目≤3個(gè),最大直徑≤3 cm;(2)無脈管癌栓、鄰近器官侵犯;(3)肝功能分級(jí)Child-Pugh A或B級(jí),或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn);(4)不能手術(shù)切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑 ＞3 cm的多發(fā)腫瘤,局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。

2.禁忌證:(1)腫瘤巨大,或者彌漫型肝癌; (2)伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯;(3)肝功能Child-Pugh C級(jí),經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者;(4)治療前1個(gè)月內(nèi)有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血;(5)不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者; (6)頑固性大量腹水,惡液質(zhì);(7)活動(dòng)性感染,尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等;(8)嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭;(9)意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。

第一肝門區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證;腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證;伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌,仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1.治療前完善檢查:血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查,必要時(shí)進(jìn)行心、肺功能檢查。

2.超聲(有條件者盡量選擇超聲造影檢查)、肝三期CT/MRI等評(píng)價(jià)腫瘤情況,選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

3.明確診斷,必要時(shí)行穿刺活檢,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]。

4.手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮。

5.消融儀器的準(zhǔn)備:治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等。

6.簽署手術(shù)知情同意書:手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書,告知手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能,充分知情同意。

五、治療程序

肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)進(jìn)行。

1.經(jīng)皮肝癌局部消融治療(超聲或CT引導(dǎo)):(1)術(shù)前禁食8 h,詳細(xì)超聲檢查(或閱讀CT片),明確肝臟病灶情況,制定合理的進(jìn)針路徑和布針方案。(2)麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。(3)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。(4)再次全面超聲或CT掃描,確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、布針和布針方案。盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟,再進(jìn)入腫瘤。(5)盡量選擇肋間進(jìn)針,在超聲/CT引導(dǎo)下,盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟、再進(jìn)入腫瘤的路徑。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位,避免反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等;如果進(jìn)針過深,不應(yīng)直接將電極針退回,而是應(yīng)該在原位消融后,再退針重新定位,避免腫瘤種植;一般情況下,應(yīng)先消融較深部位腫瘤,再消融較淺部位腫瘤。(6)參照各消融治療儀的說明,進(jìn)行消融治療,逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果,消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5 cm的安全邊界,一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生;消融完成后,爭取在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融,防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。(7)治療結(jié)束前再次超聲/CT全面掃描肝臟,確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤,力求有 0.5～1.0 cm的安全消融邊界,排除腫瘤破裂、出血、(血)氣胸等并發(fā)癥可能。

2.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)局部消融治療(適用于腫瘤位于肝包膜下,或者鄰近膽囊、胃腸等,或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者):常規(guī)腹腔鏡操作,必要時(shí)游離肝周韌帶及組織,暴露肝臟及腫瘤;必要時(shí),應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位;分離并隔離保護(hù)周圍正常組織器官;將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹,并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi),按預(yù)定方案布針,消融治療;消融過程中可(應(yīng)用止血鉗等器械)間斷、多次阻斷入肝臟血流,以提高消融效率,增加消融范圍;消融完成后仔細(xì)檢查,確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。

3.開腹局部消融治療(適用于上述 2種方法難以實(shí)行,或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者):常規(guī)開腹;游離肝周韌帶,暴露腫瘤;保護(hù)周圍正常組織器官;術(shù)中在超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi),按預(yù)定方案布針,消融治療;消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流,以提高消融效率,增加消融范圍;消融完成后仔細(xì)檢查,確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷;關(guān)腹。

4.術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征 4 h,臥床 6 h以上,注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予保肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。

六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

并發(fā)癥的分類及分級(jí):可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。

輕度并發(fā)癥(minor comp lication):A級(jí):無需治療,無不良后果;B級(jí):需少許治療,無不良后果,包括僅需一夜的觀察。

重度并發(fā)癥(major complication):C級(jí):需要治療,住院時(shí)間延長＜48 h;D級(jí):需要大量治療,增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別,住院時(shí)間延長＞48 h;E級(jí):導(dǎo)致了長久的后遺癥;F級(jí):死亡。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道:死亡率為0～1%,并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%,主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等;嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為 2.2%,主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等[7]。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。

常見并發(fā)癥及其處理:

1.消融后綜合征:主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等,少見的有血尿、寒戰(zhàn)等,具體原因不明。處理主要包括術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、輸液、止痛及對(duì)癥處理,定期檢測肝腎功能。

2.感染:主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防:嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.消化道出血:主要原因是食管下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療:伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者,術(shù)前先處理門脈高壓;術(shù)后常規(guī)使用制酸劑,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療:監(jiān)測生命體征,禁食,積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等,必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。

4.腹腔內(nèi)出血:臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時(shí),常有腹脹、腹痛,嚴(yán)重時(shí)有冷汗、血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺,穿刺后腫瘤破裂;或者患者凝血功能差,肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者,糾正后再治療;對(duì)于表淺病灶,最好采用腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行,經(jīng)皮射頻治療時(shí),盡量減少穿刺次數(shù),針道消融,消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描,排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療:監(jiān)測生命體征,積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等,必要時(shí)手術(shù)探查止血。

5.腫瘤種植:主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防:穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位,避免反復(fù)多次穿刺;如果進(jìn)針過深,不應(yīng)直接將電極針退回,而是應(yīng)該在原位消融后,再退針重新定位。

6.肝功能衰竭:主要原因是治療前肝硬化程度嚴(yán)重,肝功能差;或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如感染、出血等)。預(yù)防和治療:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,肝功能Child-Pugh C級(jí)、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌證;術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防感染,積極保肝治療。

7.鄰近臟器損傷:腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時(shí),進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對(duì)于這些部位的腫瘤,應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下射頻消融治療,對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。

七、療效評(píng)價(jià)及隨訪

治療后1個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI,或者超聲造影,以評(píng)價(jià)消融治療的效果。

1.完全消融(complete response,CR):肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪,腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏?超聲表現(xiàn)為高回聲),動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。

2.不完全消融(incomplete response,ICR):肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪,腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化,提示有腫瘤殘留。

對(duì)治療后有腫瘤殘留者,可以進(jìn)行再次消融治療,若兩次消融后仍有腫瘤殘留,則確定為消融治療失敗,應(yīng)該選用其他的治療手段[8]。

八、隨訪

術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝三期CT/MRI,或者超聲造影,以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等,觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)記物的變化。之后每 2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物,超聲造影,或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔)。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物,彩超造影,或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/ MRI相間隔)。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下:

1.局部腫瘤進(jìn)展(local tumor progression):腫瘤完全消融后,在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶,新病灶與消融灶相連。

2.新病灶(new lesion):肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(distant recurrence):出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。

九、其他

1.高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融治療:腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位,均為危險(xiǎn)部位。這些部位的腫瘤接受射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn),因此要特別小心。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤,應(yīng)該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療,以便對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有在人工胸水、人工腹水,或者特殊的手法(如提拉法)下行射頻消融治療的報(bào)道。

盡管如此,文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)部位腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.大肝癌的射頻消融治療:目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為 3.0～5.0 cm,所以對(duì)于＞5.0 cm的腫瘤,單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針方案,進(jìn)行反復(fù)多次的消融,可以使消融范圍達(dá)到7.0 cm以上[9]。

3.射頻聯(lián)合其他治療方法:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療、瘤內(nèi)無水酒精注射等,可以提高療效[10];特別是對(duì)于腫瘤 ＞3 cm或者多個(gè)腫瘤,聯(lián)合治療是最合理的選擇。對(duì)于射頻消融治療失敗者,應(yīng)選擇其他治療方式,如手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞化療、分子靶向藥物如索拉非尼等;伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。

參與制定專家:吳孟超(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院)、湯釗猷(復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、中山醫(yī)院)、葉勝龍(復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、中山醫(yī)院)、樊嘉(復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、中山醫(yī)院)、秦叔逵(解放軍八一醫(yī)院)、楊甲梅(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院)、陳敏山(中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科)、陳敏華(北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院超聲科)、呂明德(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科)、馬寬生(第三軍醫(yī)大學(xué)西南肝膽外科醫(yī)院)、吳育連(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科)、陳夷(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院超聲介入科)、錢國軍(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院超聲介入科)、盧實(shí)春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科)、鄭加生(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心)、孫文兵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)外科)、鄒英華(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科)、梁惠民(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科)、黃志勇(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科)、韓新魏(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像介入科)、經(jīng)翔(天津市第三醫(yī)院超聲科)、潘宏銘(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、蔣天安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲影像科)、梁萍(解放軍總醫(yī)院超聲科)、任正剛(復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、中山醫(yī)院)、張耀軍(中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科)

(執(zhí)筆:陳敏山、陳敏華)

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