趙 曉,周 平,毛高平,朱 鳴,曹傳平,寧守斌

中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科,北京 100042

Peutz-Jeghers綜合征(PJS)是一種常染色體顯性遺傳性疾病,以皮膚黏膜黑褐色斑、胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉及惡性腫瘤易感性為主要特點(diǎn)[1]。目前內(nèi)鏡下切除胃腸道息肉是主要治療手段,但由于胃腸息肉具有較高的增殖傾向,許多患者常因腸套疊反復(fù)發(fā)作而多次手術(shù)治療,因此探討適宜的臨床治療策略具有十分重要的臨床意義。本研究回顧性分析 2003年 ～2010年 5月在我院確診的 58例 PJS患者的臨床資料,對(duì)其臨床特點(diǎn)及診斷治療方法進(jìn)行總結(jié),完善 PJS的診治及隨訪方法,探討合理的PJS臨床治療策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例,男33例,女25例;本院首次就診年齡10～49歲,平均(23.8±7.6)歲;發(fā)病年齡:出生后數(shù)月 ～27歲,其中 ＜2歲 7例(12.07%),2～10歲 20例(34.48%),11～20歲 24例(41.38%),21～27歲7例(12.07%)。20歲前發(fā)病為主(51例,87.93%)。

1.2 病例入組標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床及病理診斷為Peutz-Jeghers綜合征的住院患者,內(nèi)鏡檢查時(shí)行息肉治療。

1.3 主要臨床表現(xiàn)

1.3.1 黑褐色素沉著:58例患者口唇及頰黏膜均表現(xiàn)為不同程度的色素沉著,54例患者手指末端(尤為掌側(cè)面)、43例足趾末端、1例顏面部、1例鼻孔散在不同程度的黑褐色斑。黑斑出現(xiàn)大多早于癥狀出現(xiàn)(55/58)。黑斑多在 10歲前發(fā)現(xiàn)(51/58),其中出生時(shí)發(fā)現(xiàn)黑褐色素沉著 4例,出生 ～1歲 18例,2～5歲20例,6～10歲 9例,10～20歲 4例,20歲之后發(fā)現(xiàn) 4例。黑斑多起自口唇,逐步發(fā)展到四肢末端及其他部位,且隨年齡增長(zhǎng)顏色逐漸加深。

1.3.2 首發(fā)癥狀:Ⅰ.腹痛(42例),多數(shù)表現(xiàn)為痙攣性疼痛,間斷發(fā)作,或伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等;Ⅱ.口唇黑斑7例;Ⅲ.腫物自肛門部排出(4例);Ⅳ.便血(2例);Ⅴ.惡心、嘔吐(2例);Ⅵ.腹脹(1例)。

1.4 家族史 本組18例(31.03%)有明確家族史,家族類似病人中 3例僅表現(xiàn)為口唇黑斑,尚無(wú)其他癥狀,1例父親因胃癌去世。1例母親因乳腺癌去世。

1.5 手術(shù)史 本組52例患者既往多因腸息肉引起的腸套疊而行手術(shù)治療,共行手術(shù)治療 81次,其中經(jīng)歷1次手術(shù)者32例,2次手術(shù)者12例,3次手術(shù)者 7例,4次手術(shù)者 1例。其中,31例因腸套疊引起的部分缺血壞死行腸管部分切除術(shù);11例因息肉過(guò)大難以鏡下切除而行手術(shù)治療。其中,5例患者在息肉鏡下治療后出現(xiàn)腸穿孔(4例)、息肉殘端活動(dòng)性出血(1例)行手術(shù)治療;1例患者因息肉過(guò)大行手術(shù)治療后 8天低位性腸梗阻、急性膽囊炎及肝膿腫再次手術(shù)。

1.6 合并其他疾病 2例女性患者合并卵巢囊腫,2例患者合并肝血管瘤,3例患者合并膽囊息肉。

1.7 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.7.1 血常規(guī)檢查:20例患者血常規(guī)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。

1.7.2 大便常規(guī)及便潛血檢查:18例患者大便潛血陽(yáng)性。

1.7.3 腫瘤全套:2例患者CA-199、CA125、CA 153明顯升高,其余患者正常。

1.7.4 其他:血生化及尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

1.8 影像學(xué)檢查

1.8.1 腹部超聲檢查:3例患者合并膽囊息肉。

1.8.2 消化道鋇餐造影檢查:5例患者既往行全消化道鋇餐造影檢查示:在胃及小腸可見(jiàn)散在大小不等的類圓形或圓形充盈缺損。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查及治療 本組58例患者在本院先后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 168人次:9例患者行電子胃鏡檢查 12人次,10例患者行電子腸鏡檢查 14人次,56例患者行經(jīng)口小腸鏡 88人次,46例患者行經(jīng)肛小腸鏡 54人次。

58例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查均發(fā)現(xiàn)胃腸道多發(fā)性息肉,其中 8例患者胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸及直腸均可發(fā)現(xiàn)大小不等的息肉。息肉易發(fā)生的部位依次為:空腸近段(49例)、十二指腸(44例)、結(jié)腸(41例)、胃(40例)、回腸遠(yuǎn)段(37例)、空腸遠(yuǎn)段(36例)、回腸近段(29例)、直腸(17例)、盲腸(10例)。

58例患者在我院先后行內(nèi)鏡檢查共計(jì) 168次,鏡下切除 1 497枚大小不等的胃腸息肉。其中電子胃鏡12人次切除 113枚胃息肉,電子腸鏡 14人次切除 63枚結(jié)直腸息肉,經(jīng)口小腸鏡 88人次切除 917枚小腸息肉,經(jīng)肛小腸鏡 54人次切除 404枚小腸息肉。

我們將本組病人按年齡分成 3組,即 0～20歲、20～30歲、≥30歲。內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),息肉的大小及數(shù)目隨年齡呈下降趨勢(shì),≥30歲患者息肉數(shù)目及大小明顯低于 ＜30歲的患者,經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)切除后息肉生長(zhǎng)速度也隨年齡增長(zhǎng)逐漸減慢。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 息肉殘根出血:內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù),其中32枚息肉殘根存在不同程度的滲血,息肉大小范圍在1.0～6.5 cm,大多≥4 cm。鏡下予以APC、高滲鹽水+腎上腺素黏膜下注射及鈦夾夾閉止血治療,均成功止血。

2.2.2 不完全性腸梗阻:1例患者腸息肉切除術(shù)后6 d進(jìn)流質(zhì)食物后出現(xiàn)腹脹、排氣減少,予以胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液治療后病情緩解。

2.2.3 腸穿孔:4例(4/168人次)患者行小腸息肉切除術(shù)后30min～3 d發(fā)生腸穿孔,急診行小腸修補(bǔ)術(shù)。

2.2.4 消化道出血:5例患者行息肉切除術(shù)后 1～3 d出現(xiàn)鮮血便,予以禁食、止血、補(bǔ)液治療后痊愈。

2.2.5 角膜炎:4例患者術(shù)后合并暴露性角膜炎,給予左氧氟沙星滴眼液治療后緩解。

2.2.6 息肉過(guò)大行手術(shù)治療:11例患者因息肉過(guò)大(直徑4～8 cm)、基底部較寬(基底最大4 cm×2 cm)等行手術(shù)治療,術(shù)中輔以內(nèi)鏡檢查并切除小腸息肉。其中 2例患者息肉懷疑癌變后經(jīng)病理證實(shí),其中 1例已發(fā)生肝臟及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

2.3 病理結(jié)果 本組中58例患者在本院共進(jìn)行病理檢查68次,其中PJ息肉52次,即腺管上皮增生,腺管延長(zhǎng)、扭曲、分支及不同程度的出芽,黏膜下平滑肌增生,可見(jiàn)分化良好的平滑肌束和間質(zhì)呈分支樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)伸入息肉內(nèi),而息肉上皮組織退至黏膜肌層或其以下,形成錯(cuò)構(gòu)瘤樣改變。腺瘤 4次,炎性息肉 11次。其中有 2例患者發(fā)生癌變,1例為十二指腸隆起型黏液腺癌,侵至漿膜外脂肪組織;1例為十二指腸高分化腺癌侵至深肌層,大網(wǎng)膜肝轉(zhuǎn)移性中分化腺癌,部分呈黏液腺癌。

3 討論

PJS目前認(rèn)為位于人類染色體19p13.3的LKB1基因發(fā)生突變導(dǎo)致了 PJS的發(fā)生[2]。臨床特點(diǎn)可以歸納為以下幾點(diǎn):①皮膚黏膜色素沉著,為PJS特征性的表現(xiàn)之一,幾乎所有的病例口唇部都表現(xiàn)為不同程度的色素沉著。色斑還見(jiàn)于指趾末端、頰黏膜、顏面部等。本組 58例患者口唇部均有色素沉著的發(fā)生,其中1例患者鼻孔內(nèi)散在不同程度的黑褐色斑。②消化道多發(fā)息肉。息肉在整個(gè)胃腸道均可分布,最常見(jiàn)于小腸,尤以近段空腸為主,其次為結(jié)腸、胃、直腸,與文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]相符。③家族遺傳史。PJS為常染色體顯性遺傳,有較高的外顯率。本組家族史陽(yáng)性者占31.05%。④惡性腫瘤易感性。本組 2例患者發(fā)生腺癌,其中 1例已發(fā)生肝臟及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,癌癥發(fā)病年齡分別為 21歲、39歲。

臨床上PJS患者多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的腹痛,初期腹痛多能耐受或經(jīng)保守治療可緩解;但隨病程的延長(zhǎng),因消化道息肉大、數(shù)目多常并發(fā)腸套疊、消化道出血等。本組有 52例患者既往因“腸套疊”行手術(shù)治療81人次。

PJS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]如下:①胃腸道≥3個(gè)息肉,且組織學(xué)符合PJS的特點(diǎn)[即:起源于黏膜肌層的平滑肌像樹(shù)枝樣延伸至息肉的黏膜下層,稱之為 PJ息肉(PJP)];②具有PJS家族史且伴有PJP的發(fā)生;③具有PJS家族史且典型的皮膚黏膜色素沉著;④典型的皮膚黏膜色素沉著且伴有PJP的發(fā)生。

皮膚黏膜色素沉著極少惡變,除有美容需要的患者,一般無(wú)需處理。目前對(duì)于皮膚黏膜色素沉著尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。QSRL(Q-轉(zhuǎn)換紅寶石激光器)用于黑斑的治療,但需長(zhǎng)期隨訪觀察QSRL對(duì)于治療PJS黑斑的療效[7]。皮膚鏡對(duì)于 PJS的早期診斷有一定的輔助作用:研究發(fā)現(xiàn)PJS患者發(fā)現(xiàn)在色素沉著點(diǎn)的皮膚處,皮膚呈平行紋型[8]。

對(duì)于無(wú)癥狀的PJS患者多主張觀察治療,密切隨訪,盡量在內(nèi)鏡下高頻電凝圈套/電灼切除息肉。出現(xiàn)腸套疊等并發(fā)癥的患者常需手術(shù)治療,根據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方式。本組 58例患者共行內(nèi)鏡檢查168次,其中 58例患者行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù),共切除大小不等息肉 1 497枚,術(shù)后 32例息肉殘根出血,術(shù)后活動(dòng)性出血1例,術(shù)后30 min內(nèi)并發(fā)穿孔2例,本組 2例術(shù)后 2～3 d出現(xiàn)腸穿孔,因此,內(nèi)鏡檢查治療的同時(shí)要注意及時(shí)止血,避免腸穿孔的發(fā)生,術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)休息,禁食至少 3 d以上,營(yíng)養(yǎng)支持,根據(jù)病人情況可酌情給予常規(guī)止血治療。

本組PJS家族史陽(yáng)性率為31.03%,其陽(yáng)性患者發(fā)病的中位年齡 12.5歲,其陰性患者發(fā)病的中位年齡13.5歲,目前數(shù)據(jù)尚不能證明兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于小腸鏡的廣泛應(yīng)用,PJS息肉鏡下切除治療成為主要的治療手段,而不是以往的手術(shù)治療。因此,加強(qiáng)對(duì)已確診的PJS患者的常年隨訪及癌癥檢測(cè)具有重要的意義。據(jù)此建議:①10～20歲PJS患者常規(guī)或息肉摘除半年行內(nèi)鏡檢查;② 20～30歲患者根據(jù)既往病情可選擇在半年至1年常規(guī)行內(nèi)鏡檢查;③30歲以上患者每年常規(guī)行內(nèi)鏡檢查;④20歲以上患者每年行腫瘤篩查。男性每年行睪丸檢查 1次,如有異常行 B超檢查。20歲以后女性病人每年行乳腺檢查及婦科檢查(宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、及盆腔B超),每2年行乳腺鉬靶照相[9]。⑤家族史陽(yáng)性患者發(fā)病年齡相對(duì)較早,建議其子女在 10歲行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理病變,避免腸套疊、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

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