覃重橋 陸偉水 余松祚 譚 適 陸弘盈

(廣西醫(yī)科大第八附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴港市 537100)

外傷性硬膜外積液(traumatic subdural hydroma，TSH)是顱腦損傷中常見的并發(fā)癥，為損傷后腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔而引起，積液的吸收和腦組織的復(fù)位是硬膜下積液轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵［1］，目前臨床治療仍較為棘手。我院2004年5月至2009年11月共收治硬膜外積液患者55例，現(xiàn)就診斷及治療作一回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者55例，男36例，女19例，年齡6～72歲，平均(41.6±11.9)歲，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為TSH，其中左側(cè)21例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例，縱裂13例。致傷原因:交通事故33例，高處跌落14例，外部打擊8例。受傷至發(fā)現(xiàn)積液時(shí)間＜3 d 6例，3～21 d 34例，＞21 d 15例。單純性硬膜下積液29例，合并硬膜外血腫8例，合并腦挫裂傷6例，合并顱骨骨折2例。顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)后縱裂分離積液13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 55例患者中33例有頭痛、頭暈、嘔吐等顱內(nèi)高壓現(xiàn)象;意識(shí)障礙16例，其中嗜睡5例，煩躁3例，不同程度昏迷4例;偏癱4例;行路不穩(wěn)5例;癲癇4例;語言障礙3例;反應(yīng)遲鈍2例;伴尿失禁4例，單側(cè)瞳孔散大5例。

1.3 影像學(xué)檢查 頭顱CT檢查顯示積液位于小腦幕上，硬膜下呈弧形或新月形低密度區(qū)，多位于額顳部;初次CT檢查積液15～120 mL，其中積液量＜30 mL者21例，30～70 mL 14例，＞70 mL者20例;部分患者行頭顱MRI，顯示硬膜下長T1、長T2與腦脊液相似信號(hào);頭顱CT或MRI增強(qiáng)掃描后邊緣強(qiáng)化不明顯。

1.4 治療 采用內(nèi)科保守治療15例，積極治療原發(fā)病，常規(guī)給予補(bǔ)液、限制過度脫水、抗炎等治療，應(yīng)用腦血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及改善微循環(huán)等藥物，同時(shí)給予高壓氧輔助治療。27例行手術(shù)治療，其中22例采用鉆孔引流術(shù)，其中雙側(cè)鉆孔引流術(shù)3例，單側(cè)鉆孔引流17例，持續(xù)引流時(shí)間3～5 d，引流量減少后拔管。經(jīng)單側(cè)鉆孔引流3例術(shù)后積液量無明顯減少或復(fù)發(fā)，改行硬膜下積液腔－腹腔分流術(shù)。其余3例采用硬膜下腔－腹腔分流術(shù)，2例行骨瓣開顱積液薄膜切除術(shù)，腰大池穿刺持續(xù)引流13例。

2 結(jié)果

經(jīng)保守治療，15例患者積液量均＜30 mL;2周后復(fù)查CT，13例積液消失，2例積液明顯減少，臨床癥狀明顯改善，均痊愈出院;其中2例隨訪2～3個(gè)月期間積液復(fù)發(fā)并擴(kuò)大，分別行單側(cè)鉆孔分流術(shù)和積液腔－腹腔分流術(shù)，均獲得治愈。另27例行手術(shù)治療患者中治愈24例，3例術(shù)后1個(gè)月積液復(fù)發(fā)，均為行單側(cè)鉆孔引流術(shù)患者，改行積液腔－腹腔分流術(shù)治愈?？v裂分離積液13例，行腰大池引流5例，引流3 d，大部分積液消失，6例5 d消失，2例7 d消失。

3 討論

顱腦損傷常常合并有硬膜下積液，其病理過程是腦脊液在硬膜下腔急性或慢性積聚，該病主要發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，總體上主要包括:①顱腦創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間會(huì)形成一個(gè)潛在空腔，各種有利因素會(huì)促使這一腔隙擴(kuò)大，尤其是老年人腦萎縮、兒童腦組織受損、過度脫水及各種原因引起的顱內(nèi)壓降低等因素;②腦組織受損容易引起蛛網(wǎng)膜撕破，腦脊液經(jīng)破損蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下腔，同時(shí)破裂處的單向活瓣作用組織積液反流;③腦部外傷后蛛網(wǎng)膜和毛細(xì)血管通透性增加，腦脊液和血液滲出，血漿成分大量滲出形成富含蛋白的高滲壓積液，參與并促進(jìn)硬膜下腔積液形成［2］?？v裂分離型積液屬于硬膜下積液的一種類型，是去大骨瓣開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［3］;而外傷性硬膜下積液，是繼發(fā)于顱腦外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥［4］。因此顱腦損傷是硬膜下積液的始發(fā)因素，而出血和蛛網(wǎng)膜裂口則是積液發(fā)生的必要條件。

硬膜下積液常發(fā)生于額、顳部，CT和MRI等影像學(xué)技術(shù)是該病有效的檢查手段。硬膜下積液的臨床表現(xiàn)與硬膜下水腫類似，因此無法從臨床表現(xiàn)上加以區(qū)分，需借助影像學(xué)手段。硬膜下積液CT上可表現(xiàn)出硬膜腔下新月型低密度陰影，其密度近似于腦脊液，且強(qiáng)化后不明顯;MRI圖像上積液信號(hào)與腦脊液相似，T2加權(quán)像時(shí)可呈高信號(hào)［5］，可區(qū)別于硬膜下血腫。本組患者CT檢查均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，部分行頭顱MRI患者，可見硬膜下長T1、長T2且與腦脊液相似信號(hào)。有學(xué)者［6］根據(jù)患者病程將本病分為急性、亞急性和慢性3種，各個(gè)時(shí)期臨床表現(xiàn)有所不同，急性期患者多為血性液體，此時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血后血性腦脊液推入硬腦膜下腔形成;亞急性患者多呈淡黃色液體;而慢性患者為草黃色或無色透明液，多為硬膜下富含蛋白，且高于腦脊液中含量，認(rèn)為臨床上以亞急性和慢性為主。劉光玉等［7］根據(jù)CT動(dòng)態(tài)觀察提出分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型和演變型的新分法。他把CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸減少，且臨床癥狀好轉(zhuǎn)者分為消退型;CT動(dòng)態(tài)觀察4周內(nèi)積液無增多或減少，且相應(yīng)臨床癥狀無明顯變化者分為穩(wěn)定型;CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應(yīng)臨床癥狀逐漸加重分為進(jìn)展型; CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[，出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高者分為演變型。

由于部分外傷性硬膜下積液患者僅表現(xiàn)為輕度頭暈、頭痛;本組15例積液量＜30 mL、臨床癥狀較輕患者采用保守治療，其治療措施包括改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、限制脫水劑使用以及神經(jīng)營養(yǎng)支持等，效果良好。陳永勝［8］認(rèn)為在保守治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT及臨床癥狀的變化，如出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征或局灶的神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，建議及時(shí)手術(shù)干預(yù)。

目前用于治療外傷性硬膜下積液的手術(shù)方式主要有鉆孔引流術(shù)、硬膜下腔－腹腔分流術(shù)、腰大池置管引流術(shù)及開顱切除術(shù)等，其中以鉆孔引流術(shù)最為常用［9］。本組共22例鉆孔引流取得較好的治療效果。鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)在局麻下操作，迅速簡(jiǎn)便;②手術(shù)創(chuàng)傷小，老年患者更適合;③緊急情況下采用此手術(shù)方法可有效解除腦受壓;④術(shù)后并發(fā)癥少，其缺點(diǎn)主要是術(shù)后易復(fù)發(fā)，本組22例鉆孔置管引流復(fù)發(fā)3例，后改采用硬膜積液腔－腹腔引流術(shù)治愈。筆者認(rèn)為以下情況應(yīng)視為手術(shù)指證:①慢性硬膜下積液積液量＞30 mL;②有明顯神經(jīng)壓迫及癲癇等癥狀;③外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫;④中線結(jié)構(gòu)移位明顯，顱內(nèi)高壓顯著，昏迷和(或)腦疝者。

總之，消除硬膜下腔、促進(jìn)積液吸收及腦組織復(fù)位是外傷性硬膜下積液的治療目的，對(duì)于外傷性硬膜下積液患者應(yīng)準(zhǔn)確診斷，充分了解病情后決定治療方案，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

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