常金良，鄭 毅，馬寶英

（牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011）

我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制產(chǎn)生于計劃經(jīng)濟體制時期。在當(dāng)時的經(jīng)濟制度下，國內(nèi)公立醫(yī)院的治理模式屬于典型的行政化方式，其特點主要是政事不分，醫(yī)院治理行為行政化。表現(xiàn)在行政化的分配醫(yī)療機構(gòu)資源、確定經(jīng)營目標，并行政化地進行管理者人事任命[1]。

隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展、經(jīng)濟改革的不斷深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的治理結(jié)構(gòu)模式及經(jīng)營管理已不適應(yīng)經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，逐漸暴露出運行機制落后、運營效率低下、收不抵支等問題。公立醫(yī)院的角色定位不清，產(chǎn)權(quán)模糊，造成了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的混亂，也就直接影響了醫(yī)院院長的角色定位不清晰，并導(dǎo)致我國公立醫(yī)院運行過程中的各種問題。本文通過回顧我國公立醫(yī)院的治理變革模式，分析影響我國公立醫(yī)院治理模式選擇的因素，提出相關(guān)政策建議。

1 公立醫(yī)院治理模式中存在的共性問題

在現(xiàn)代市場經(jīng)濟下，長期以來我國公立醫(yī)院在管理體制方面還存在許多與其不一致的地方，公立醫(yī)院并未形成真正意義上的法人治理模式，各種機制性、結(jié)構(gòu)性、體制性的矛盾日益暴露出來[2]。主要表現(xiàn)在以下方面:

1.1 政府的管辦職能不分

我國政府及其行政管理部門既是公立醫(yī)院的監(jiān)督管理者，又是醫(yī)院的直接投資者，這造成了國家公共行政管理權(quán)和所有權(quán)相互混淆，造成以下的問題：（1）政府與公立醫(yī)院間存在著一定的聯(lián)系，當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛或者不良的醫(yī)療行為時，政府衛(wèi)生管理部門在群眾利益與醫(yī)院利益之間處于十分尷尬的境地；（2）造成公立醫(yī)院對政府的絕對依附，醫(yī)院缺乏自主權(quán)，一切依政府計劃和指令行事，缺乏活力，效率低下；（3）將其他社會資本排斥在醫(yī)療領(lǐng)域之外。因此，不少公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政機構(gòu)之間早已結(jié)成了利益共同體，不斬斷“管辦合一”的利益鏈條，實現(xiàn)國有公立醫(yī)院所有權(quán)與控制權(quán)的分離，衛(wèi)生行政機構(gòu)的身份是扭曲的，無法真正擔(dān)當(dāng)作為行政力量推進醫(yī)衛(wèi)改革的主導(dǎo)性代表。

1.2 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，職能不清

目前，我國公立醫(yī)院所有權(quán)不具備明確性及可操作性，導(dǎo)致部分國有資產(chǎn)流失，從最初的委托人（全體人民）到最終代理人（醫(yī)院與醫(yī)生），委托代理鏈太長，難以真正實現(xiàn)所有者對醫(yī)院的治理。政府部門對國有醫(yī)院的所有者職能仍不能形成有效的統(tǒng)一，醫(yī)院的投資、經(jīng)費補助、行為監(jiān)管等本來都是政府所有者的職能，現(xiàn)在卻被人為地分散到政府各個部門，這樣就必然會增加政府管理醫(yī)院的成本，弱化了所有者的權(quán)力。如今，大型國有醫(yī)院的盲目擴張難以控制，醫(yī)院的資產(chǎn)和經(jīng)營狀況缺乏有效評估制度，這些問題大都和所有者職能不統(tǒng)一有關(guān)。

1.3 缺乏對醫(yī)院可測量的績效評估體系

政府對公立醫(yī)院往往缺乏一套有效的評估體系，多年來通常把業(yè)務(wù)收入，收支節(jié)余，醫(yī)院發(fā)展作為評估標準，而政府在政策文件中提出的公立醫(yī)療機構(gòu)的社會政策目標，大都未轉(zhuǎn)化成可測量的評估指標，也未進入評估體系[3]。

1.4 醫(yī)院缺乏信息披露機制

由于醫(yī)療服務(wù)自身的高度復(fù)雜性和服務(wù)質(zhì)效的度量性較低，使醫(yī)患間的信息存在著嚴重的不對稱，此外，許多公立醫(yī)院不能面向社會公眾披露內(nèi)部的信息，醫(yī)院的外部治理也缺乏基本的信息基礎(chǔ)[4]。

1.5 公立醫(yī)院監(jiān)管力度不夠

政府對醫(yī)療機構(gòu)存在著輕監(jiān)管、重扶持的傾向，近年來，雖然有了一定的改變，但仍然力度不夠，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費標準及醫(yī)療廣告等進行有效的監(jiān)管是政府衛(wèi)生部門的重要職責(zé)之一，但目前來看，專門監(jiān)管醫(yī)院的機構(gòu)在各級衛(wèi)生部門并未成立，在各部門中負責(zé)監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況的人才也不足。在醫(yī)院內(nèi)部存在諸多問題，一方面是由于醫(yī)院自身的某些原因造成的，另一方面則是由于政府監(jiān)管的力度不夠。醫(yī)院運營過程中，政府必須加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的干預(yù)，更要加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理。

2 應(yīng)對措施的研究

2.1 管辦分離，明確公立醫(yī)院法人地位

為了構(gòu)建公立醫(yī)院合理的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，其前提就要實現(xiàn)管辦分離，必須解決政府同時作為管理者及出資人的雙重角色的問題，制定有效制度對醫(yī)院進行有效的監(jiān)管。管辦分離的關(guān)鍵就是對醫(yī)院實行專業(yè)化的管理，由政府把權(quán)利賦予給第三方--專業(yè)管理機構(gòu)實施管理，并確定其管理范圍。公立醫(yī)院的上級主管部門應(yīng)調(diào)整以往的管理模式，其角色由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)換為管醫(yī)院，不必再對醫(yī)院的財務(wù)、人事、分配等具體的事務(wù)進行具體負責(zé)，而是應(yīng)該由管理機構(gòu)來管理醫(yī)院，如：醫(yī)院管理董事會或委員會，對公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的缺陷實施有效的彌補，約束并監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)營者及決策者，最大限度地保護醫(yī)院、社會群眾及國家的利益。

2.2 實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部治理權(quán)利的三權(quán)分立與制衡

實現(xiàn)決策、監(jiān)督及執(zhí)行權(quán)力的分立與制衡。經(jīng)營管理者與所有者在所有權(quán)、管理權(quán)、決策權(quán)及監(jiān)督權(quán)之間有效的制衡和分權(quán)，是保障公立醫(yī)院有效運轉(zhuǎn)、產(chǎn)權(quán)明確、職能明晰的前提條件。從國外醫(yī)院及我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革相比較的狀況來看，董事會治理模式是一種較有效的治理模式。決策、監(jiān)督、執(zhí)行三權(quán)分立與制衡的公司治理結(jié)構(gòu)，對于經(jīng)營公司的低成本，高運作效率和科學(xué)決策起到了關(guān)鍵作用。與公司一樣，公立醫(yī)院的治理同樣面臨委托代理問題，出現(xiàn)利益、目標不一致，如何提高科學(xué)決策與運營效率的問題，所以借鑒董事會治理模式對公立醫(yī)院治理是一種合理、可行、有效的方式。但公司設(shè)立與公立醫(yī)院的目標是有區(qū)別的，所以在實際情況中，公立醫(yī)院應(yīng)把公司治理結(jié)構(gòu)作為參考，構(gòu)建適合公立醫(yī)院自身發(fā)展的治理結(jié)構(gòu)模式[5]。

2.3 選擇適合醫(yī)院的績效評估體系

我國的公立醫(yī)院有政府建立的，也有高等院校等事業(yè)單位建立的，醫(yī)院本身所處環(huán)境和建設(shè)規(guī)模差別大，所以在公立醫(yī)院評估中應(yīng)堅持一切從實際出發(fā)的原則，對國有醫(yī)院的績效評估要有針對性，實際上至今尚還沒有一套能針對所有國有醫(yī)院的評估體系，每個醫(yī)院有各自的特點，所以，每個醫(yī)院都會有最適合自身的一套評估體系，應(yīng)根據(jù)需要進行選擇。

2.4 充分考慮利益相關(guān)者參與醫(yī)院治理，加強信息的披露

在對醫(yī)院治理的過程中，要考慮到利益相關(guān)者的要求，并使得利益相關(guān)者能參與到醫(yī)院的治理過程中，進而能夠有效克服政府作為公立醫(yī)院投資者為醫(yī)院目標設(shè)定的不足，保證公立醫(yī)院的公益性，加強信息的披露。由于政府對公立醫(yī)院發(fā)展目標的設(shè)定不清晰且缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致公立醫(yī)院常常偏離公益性目標，與利益相關(guān)者關(guān)聯(lián)的信息披露機制也不健全，但是如果有利益相關(guān)者，特別是普通醫(yī)患代表能夠參與醫(yī)院的治理，則治理效果將有很大的變化。因為，政府不能在所有情況下均能代表人民群眾，而群眾則出于對自己切身利益的關(guān)心，會對醫(yī)院的運行進行全力監(jiān)督，約束、監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營者的行為。

2.5 完善公立醫(yī)院治理機制，加強監(jiān)管力度

完善公立醫(yī)院治理機制，主要包括了完善決策機制、監(jiān)督機制和激勵機制，確保公立醫(yī)院圍繞組織使命與經(jīng)營宗旨而展開有效活動。制定有效的決策機制，包括理事會決策及出資者決策；在監(jiān)督機制方面，主要包含三方面來監(jiān)督經(jīng)營者，一是政府，二是選擇具有利他行為傾向的理事會來監(jiān)督，理事會作為公眾的代理人，三是通過公共媒體監(jiān)督經(jīng)營者，從而加強監(jiān)管力度[6]。

本文對公立醫(yī)院治理模式中存在的共性問題進行了深入的分析，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，提出了應(yīng)對措施，以保證公立醫(yī)院的順利運行，為建立適合我國國情的公立醫(yī)院法人治理模式以及為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革提供理論依據(jù)和決策參考。

[1]陳紹福,王麗華.我國醫(yī)院治理模式新走向[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2004,2:79-81.

[2]余海晴.大型國有醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建與對策研究[D].吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文,2010:22-26,30-32.

[3]秦 陽.治理視野中我國公立醫(yī)院體制改革研究—以無錫為個案[D].蘇州大學(xué)碩士學(xué)位論文,2008:8-9,20-21,30-31,53.

[4]吳 昊,張宗益,姬軍生,等.我國公立醫(yī)院改革歷程及基于公司治理理論的審視[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(7):1-7.

[5]霍 鍵.我國公立醫(yī)院治理模式改革 切忌行政化推進[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2OO8,13:1.

[6]白麗萍.公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的理論探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2008,12(29)：8-10.