韓丹丹

（安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246003）

“看病難，看病貴”已成為社會(huì)普遍關(guān)注的話(huà)題[1]。解決“看病難，看病貴”問(wèn)題，關(guān)鍵在于促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，單病種管理模式的實(shí)施不僅規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，而且是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效手段[2]。關(guān)注不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)施單病種管理的效果，有助于進(jìn)一步在新的管理模式下促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，對(duì)不同的病種分級(jí)管理，將不同級(jí)別的病種規(guī)劃到不同級(jí)別的醫(yī)院治療，是醫(yī)療資源合理利用的新探索，同時(shí)也是單病種收費(fèi)管理中應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。筆者對(duì)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院實(shí)施單病種管理的效果進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本著可行性原則及研究的需要，最終選取了我國(guó)實(shí)施單病種管理比較系統(tǒng)的陜西省，并通過(guò)對(duì)陜西省的了解，選取了陜西省有代表性的城市西安市和寶雞市，在這兩個(gè)城市中按照隨機(jī)抽樣的原則抽取了西安市實(shí)施單病種管理的7家三級(jí)醫(yī)院、39家二級(jí)醫(yī)院及寶雞市的4家三級(jí)醫(yī)院、18家二級(jí)醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 病種選擇的原則及種類(lèi)

依據(jù) ICD-10 分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合單病種管理的病種選擇原則， 選取“小兒支氣管炎、糖尿病、腦梗死”等三個(gè)病種作為研究對(duì)象。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

主要調(diào)查實(shí)施單病種管理后的五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，包括出院人數(shù)病種平均費(fèi)用、平均住院日、平均藥占費(fèi)用及好轉(zhuǎn)率。

2 統(tǒng)計(jì)分析

把初步整理的數(shù)據(jù)輸入Excell，為避免輸入時(shí)的人為因素采用了邏輯糾錯(cuò)，最后導(dǎo)入SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 小兒支氣管炎病種實(shí)施效果的對(duì)比分析

分析結(jié)果顯示，不同級(jí)別醫(yī)院治療小兒支氣管炎的好轉(zhuǎn)率及出院人數(shù)不存在明顯差異（P＞0.05），而平均住院日、平均醫(yī)藥費(fèi)用及平均藥占費(fèi)用都存在明顯差異（P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院的平均住院日明顯高于二級(jí)醫(yī)院的平均住院日，在治療平均醫(yī)藥費(fèi)用及平均藥占費(fèi)用方面，二級(jí)醫(yī)院也明顯低于三級(jí)醫(yī)院，見(jiàn)表1。

2.2 糖尿病病種實(shí)施效果的對(duì)比分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，不同級(jí)別醫(yī)院治療糖尿病的好轉(zhuǎn)率及平均住院日不存在明顯差異（P＞0.05），而出院人數(shù)、平均醫(yī)藥費(fèi)用及平均藥占費(fèi)用都存在明顯差異（P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院的平均醫(yī)藥費(fèi)用、平均藥占費(fèi)用及出院人數(shù)都明顯高于二級(jí)醫(yī)院，見(jiàn)表2。

2.3 腦梗死病種實(shí)施效果的對(duì)比分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，不同級(jí)別醫(yī)院治療腦梗死的好轉(zhuǎn)率不存在明顯差異（P＞0.05），而出院人數(shù)、平均住院日、平均醫(yī)藥費(fèi)用及平均藥占費(fèi)用都存在明顯差異（P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院的出院人數(shù)、平均住院日、平均醫(yī)藥費(fèi)用及平均藥占費(fèi)用都明顯高于二級(jí)醫(yī)院，見(jiàn)表3。

表1 小兒支氣管炎在西安市二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院實(shí)施情況對(duì)比分析

表2 糖尿病在陜西省實(shí)施中西安市二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的對(duì)比

表3 腦梗死實(shí)施效果二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的比較

3 討論

單病種管理模式實(shí)施后，通過(guò)以上3類(lèi)病種在二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的治療效果的對(duì)比，結(jié)果顯示，病種好轉(zhuǎn)率和醫(yī)院級(jí)別不存在相關(guān)性。單病種管理模式實(shí)施中，目前尚以常見(jiàn)病、無(wú)并發(fā)癥、好轉(zhuǎn)率較高為病種選擇原則，而好轉(zhuǎn)率較高的常見(jiàn)病隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及成熟，無(wú)論二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院均有能力治療此類(lèi)疾病。但目前患者就醫(yī)行為中存在普遍的現(xiàn)象：無(wú)論大病小病、常見(jiàn)病罕見(jiàn)病都傾向于三級(jí)醫(yī)院，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，大量收治目前單病種實(shí)施中的常見(jiàn)病、好轉(zhuǎn)率比較高的病種，存在極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)也加劇了“看病難“的現(xiàn)象。

單病種管理模式實(shí)施中，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用明顯高于二級(jí)醫(yī)院，同樣的疾病，好轉(zhuǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，三級(jí)醫(yī)院之所以高于二級(jí)醫(yī)院是由于三級(jí)醫(yī)院作為科研、教學(xué)及醫(yī)療為一體的醫(yī)療組織，在治病的過(guò)程中存在很大的沉沒(méi)成本，而這部分沉沒(méi)成本又沒(méi)有國(guó)家財(cái)政的支持補(bǔ)償，就轉(zhuǎn)化為病種的醫(yī)藥費(fèi)用[3]。另外不同級(jí)別醫(yī)院的平均藥占費(fèi)用也存在明顯差異，三級(jí)醫(yī)院的藥占費(fèi)用高于二級(jí)醫(yī)院的藥占費(fèi)用。這在一定程度上表現(xiàn)出我國(guó)在一些大醫(yī)院存在很明顯的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在選取的3類(lèi)病種中，各病種平均出院人數(shù)不同級(jí)別醫(yī)院之間存在明顯差異，三級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)明顯高于二級(jí)醫(yī)院，充分體現(xiàn)出患者就醫(yī)行為，無(wú)論大病小病都趨向于級(jí)別更高的醫(yī)院、更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，這在某種程度上加劇了三級(jí)醫(yī)院看病難問(wèn)題。

4 建議

4.1 加強(qiáng)患者及醫(yī)護(hù)人員合理利用醫(yī)療資源的意識(shí)

首先通過(guò)媒體讓人民意識(shí)到，小病常見(jiàn)病，沒(méi)有必要到三級(jí)醫(yī)院去治療，二級(jí)醫(yī)院完全有能力治療此類(lèi)疾病。其次三級(jí)醫(yī)院管理人員要有清晰的醫(yī)院級(jí)別定位，三級(jí)醫(yī)院作為集醫(yī)療、科研及教學(xué)為一體的大型綜合型醫(yī)院，其工作重點(diǎn)在于提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)。而不是把三級(jí)綜合型醫(yī)院的醫(yī)療資源用在常見(jiàn)病、好轉(zhuǎn)率較高的疾病上。另外二級(jí)醫(yī)院管理人員及醫(yī)護(hù)人員也要逐步提高患者的就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療技術(shù)水平，增加患者對(duì)二級(jí)醫(yī)院的信任度。

4.2 加強(qiáng)單病種管理模式方面的研究

單病種管理確實(shí)在一定程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范了醫(yī)療行為，但在病種的分級(jí)管理方面有待進(jìn)一步提高，如何針對(duì)不同的病種在不同級(jí)別的醫(yī)院中實(shí)施，是必要的，也是值得研究的。

4.3 促進(jìn)醫(yī)療資源整合

三級(jí)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)把常見(jiàn)病、好轉(zhuǎn)率較高的病種轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)院，區(qū)域性的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院逐步形成一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)。

[1]趙 軍,張正華.醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的動(dòng)力機(jī)制和控制策略谫論[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(8):449-450.

[2]曾波濤,許婷婷,陳曉陽(yáng),等.臨床路徑在單病種質(zhì)量和費(fèi)用管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2006,26(7):40-42.

[3]胡登利.從單病種醫(yī)療費(fèi)用分析談醫(yī)療衛(wèi)生改革[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2002,(11):654-655.

[4]Francis H,Roger F.Case mix use in 25 countries:a migration success butinternational comparisons failure[J].Int J Med Inform，2003,70:215-219.

[5]U.S.Health care financing Administration.Medicare 2000:35 Years of Improving Americans[R].Health and Security,2000.