張萬(wàn)里，王 玉

（云南省雙江縣婦幼保健院，云南 雙江 677300）

由于政治、經(jīng)濟(jì)、文化、傳統(tǒng)觀念發(fā)展的不平衡，在中國(guó)不同地區(qū)的基層?jì)D幼衛(wèi)生發(fā)展也存在差異，尤其是西部邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層?jì)D幼衛(wèi)生發(fā)展比東部沿海地區(qū)落后。雙江位于云南的西南部，是一個(gè)以拉祜族、佤族、布朗族、傣族為主體的邊疆少數(shù)民族農(nóng)業(yè)縣，全縣有少數(shù)民族23個(gè)，占全縣總?cè)丝诘?4.4%。2004年全縣孕產(chǎn)婦死亡率141.4/10萬(wàn)[1]，比全國(guó)農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率63.0/10萬(wàn)[2]高出78.4/10萬(wàn)；5歲以下兒童死亡率38.9‰，比全國(guó)農(nóng)村的死亡率28.5‰[2]高出10.4‰。2009年，全縣孕產(chǎn)婦死亡率突然下降到0,5歲以下兒童死亡率下降到 9.53‰，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期全國(guó)農(nóng)村水平[2]。為了尋求下降的原因，探討邊疆少數(shù)民族地區(qū)基層?jì)D幼衛(wèi)生中存在的問(wèn)題和對(duì)策，本研究進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

雙江縣近三年的縣、鄉(xiāng)上報(bào)的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料,孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、兒童保健手冊(cè)、孕產(chǎn)婦死亡卡、5歲以下兒童死亡卡、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生登記本、出生死亡漏報(bào)調(diào)查、市婦幼保健院的督查材料、鄉(xiāng)村婦幼臺(tái)帳、門(mén)診處方等資料。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)登記的出生活產(chǎn)及死亡登記名單，采用隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)全縣部分鄉(xiāng)、村近三年的出生活產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡情況進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查，同時(shí)對(duì)基層?jì)D幼保健隊(duì)伍狀況及診療服務(wù)情況、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理開(kāi)展情況進(jìn)行回顧調(diào)查與分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)范圍

近三年雙江縣轄區(qū)內(nèi)戶(hù)籍的孕產(chǎn)婦和 5歲以下兒童，全縣各鄉(xiāng)村醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的相關(guān)原始表、卡、冊(cè)和上報(bào)的婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村婦幼保健隊(duì)伍建設(shè)不穩(wěn)定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼人員更換頻繁，有的業(yè)務(wù)剛開(kāi)始熟悉一點(diǎn)后就調(diào)往縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位或其它單位；有的專(zhuān)職不專(zhuān)用，常常被安排在門(mén)診或住院部從事臨床醫(yī)療工作。村級(jí)婦幼人員的文化水平不高，多為初中文化。文化水平較高的多數(shù)去了外地打工，文化較低的女村醫(yī)工作能力相對(duì)薄弱，對(duì)相關(guān)指標(biāo)不理解，如孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理、出生活產(chǎn)等概念不清。有的村級(jí)臺(tái)帳、原始記錄登記不齊全。

2.2 縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制嚴(yán)重不足

目前，縣婦幼保健院現(xiàn)有編制18人，實(shí)有18人，其中保健人員4人，臨床人員10人，編制床位20張，實(shí)際開(kāi)放25張。根據(jù)衛(wèi)生部2007年下發(fā)的《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，“婦幼保健機(jī)構(gòu)保健人員一般按人口的1:10000配備，臨床人員按設(shè)置床位數(shù)的1:1.7安排編制”?？h婦幼保健院應(yīng)配備保健人員17人，臨床醫(yī)務(wù)人員34人，合計(jì)51人，現(xiàn)有人員比應(yīng)有人員少33人。

2.3 新法接生率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和兒童系統(tǒng)管理率虛高

2008年～2010年雙江縣上報(bào)的幾項(xiàng)主要服務(wù)指標(biāo)見(jiàn)表1、表2。表1顯示，雙江縣存在服務(wù)指標(biāo)虛高現(xiàn)象。

表1 雙江縣新法接生、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理情況（人）

表2 雙江縣上報(bào)的主要保健服務(wù)指標(biāo)和生命指標(biāo)

2.4 出生、死亡嚴(yán)重漏報(bào)

2010年11月，市婦幼保健院對(duì)雙江縣部分鄉(xiāng)村進(jìn)行督查，結(jié)果出生漏報(bào)率沙河鄉(xiāng)土戈村20.45%、允俸村10.53%、平掌村3.23%、沙河鄉(xiāng)4.02%；5歲以下兒童死亡漏報(bào)率沙河鄉(xiāng)南布村、允俸村、營(yíng)盤(pán)村、布京村均為100%，沙河鄉(xiāng)5歲以下兒童死亡漏報(bào)率62.50%、嬰兒死亡漏報(bào)率80.00%、新生兒死亡漏報(bào)率100%。2008年～2010年雙江縣出生、死亡漏報(bào)情況見(jiàn)表3。表3顯示，雙江縣存在健康指標(biāo)漏報(bào)現(xiàn)象。

表3 雙江縣出生、死亡漏報(bào)情況（人）

2.5 婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表部分?jǐn)?shù)據(jù)不真實(shí)

有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員在收集婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，常常是跟村醫(yī)打電話(huà)要數(shù)字，不下基層核實(shí)，也不進(jìn)行質(zhì)控，匯總后讓領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章就上報(bào)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了在年底責(zé)任目標(biāo)考核能達(dá)標(biāo)，竟然虛高上報(bào)服務(wù)指標(biāo)，漏報(bào)健康指標(biāo)。

2.6 婦幼衛(wèi)生基底不清

多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其轄區(qū)內(nèi)的育齡婦女?dāng)?shù)、孕婦數(shù)、產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、高危孕婦數(shù)、7歲以下兒童數(shù)、高危兒童數(shù)、貧困孕產(chǎn)婦數(shù)等基本數(shù)據(jù)不掌握，基本情況不清。

2.7 基層臨床診療不規(guī)范，濫用抗生素

在基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)中，存在臨床診療不規(guī)范，常以癥狀代替疾病診斷名稱(chēng)，如發(fā)熱、呼吸困難、循環(huán)衰竭等；在臨床用藥方面不合理，濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素。門(mén)診使用抗生素者占 100.00%，其中用兩種以上抗生素者占98.00%。尤其是村級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)婦幼人員。

2.8 催產(chǎn)素應(yīng)用不規(guī)范、不安全

催產(chǎn)素用于催產(chǎn)時(shí)劑量較大，滴注速度快，在催產(chǎn)過(guò)程中無(wú)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。

3 討論及建議

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入，穩(wěn)定隊(duì)伍

目前，雙江自治縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬差額撥款單位，除防保人員全額撥款外，其他人員要自負(fù)工資的 30%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源貧乏，技術(shù)設(shè)備缺乏，醫(yī)療技術(shù)水平低，經(jīng)濟(jì)收入不高，補(bǔ)償能力薄弱，自負(fù)部分得不到保障。有的衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)婦幼保健工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，覺(jué)得可有可無(wú)，在工資和獎(jiǎng)金上與臨床工作人員存在差異，婦幼人員待遇差，有的不安心本職工作，想方設(shè)法往縣上調(diào)動(dòng)，導(dǎo)致有的衛(wèi)生院婦幼人員空缺。有的增補(bǔ)了新的婦幼人員，但是對(duì)所管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼衛(wèi)生基底不清，業(yè)務(wù)不熟悉，不能承擔(dān)本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生工作，也不能勝任本鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生信息管理工作。為了抓經(jīng)濟(jì)收入，在人員不足的情況下，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員被安排在門(mén)診或住院部從事臨床醫(yī)療工作，平時(shí)深入基層時(shí)間少，一到統(tǒng)計(jì)上報(bào)時(shí)就打電話(huà)向村醫(yī)要數(shù)字，匯總后由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)簽字。由于衛(wèi)生院長(zhǎng)不理解相關(guān)指標(biāo)，對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)不嚴(yán)格審核，只要達(dá)到年度考核目標(biāo)就簽字上報(bào)。這樣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)難以確保準(zhǔn)確性，對(duì)制定干預(yù)措施極為不利，村衛(wèi)生室工作條件極差，大部分村衛(wèi)生室連基本的醫(yī)療器械都不齊，服務(wù)能力較差，診療工作量低下。女村醫(yī)報(bào)酬低，每月僅有100元。因報(bào)酬低，文化稍高的女村醫(yī)多數(shù)去了外地打工，在家的女村醫(yī)由于文化水平有限，有的村級(jí)臺(tái)賬、原始記錄登記不全，錯(cuò)登漏登多，尤其是5歲以下兒童死亡報(bào)告卡錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)多，死亡診斷不正確；有的出生活產(chǎn)概念不清，從而出現(xiàn)了出生活產(chǎn)和新生兒死亡漏報(bào)。由于源頭數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，嚴(yán)重影響了全縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表的質(zhì)量。為此，建議要切實(shí)加強(qiáng)邊疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)，逐步提高鄉(xiāng)村婦幼工作人員待遇，穩(wěn)定鄉(xiāng)村婦幼衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，摸清基底，狠抓落實(shí)，確保源頭數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)可靠。

3.2 重新核定婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制，進(jìn)一步充實(shí)婦幼保健隊(duì)伍

縣婦幼保健院承擔(dān)全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)與協(xié)調(diào)、婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)、基層?jì)D幼保健人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、防治艾滋病母嬰阻斷等重要任務(wù)，但目前負(fù)責(zé)占全縣總?cè)丝?/3的婦女兒童保健管理工作的縣婦幼保健院人員編制只有18人。婦幼保健院的編制仍是沿用上世紀(jì)八十年代制定的標(biāo)準(zhǔn)。由于人少事多，一人兼多職，有的工作處于應(yīng)付狀態(tài)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，群眾對(duì)保健服務(wù)的要求不斷提高，現(xiàn)已不能滿(mǎn)足婦幼保健工作的需要。按照衛(wèi)生部2007年1月5日下發(fā)的《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》的規(guī)定，雙江縣婦幼保健院應(yīng)有 51人，現(xiàn)只有18人，人員編制嚴(yán)重不足。為此，建議重新核定縣婦幼保健院人員編制，以充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，更好地履職盡責(zé)，保障全縣婦女兒童身體健康。

3.3 切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，數(shù)據(jù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高

孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會(huì)綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。雙江縣是一個(gè)邊疆少數(shù)民族自治縣，在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，婦幼保健工作有了長(zhǎng)足發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率得到了有效控制。但是，由于受經(jīng)濟(jì)、文化、交通和落后的生育觀等因素的影響，全縣婦幼保健工作還十分滯后，死亡率指標(biāo)在全省仍處于高發(fā)態(tài)勢(shì)，服務(wù)性指標(biāo)在全省仍處于落后狀況，要實(shí)現(xiàn)《聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)》（1990年至2015年）——5歲以下兒童死亡率降低2/3、孕產(chǎn)婦死亡率降低3/4的目標(biāo)，差距還很大。從調(diào)查結(jié)果看，絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡是可以避免的，因此，降低孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率是大有潛力的。

上報(bào)的數(shù)據(jù)和隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，雙江縣婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表存在服務(wù)指標(biāo)虛高，生命指標(biāo)偏低現(xiàn)象，尤其是出生、死亡存在嚴(yán)重漏報(bào)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了能通過(guò)縣衛(wèi)生局的責(zé)任目標(biāo)考核卻故意虛報(bào)服務(wù)指標(biāo)，漏報(bào)死亡指標(biāo)。就此問(wèn)題，建議切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村基層?jì)D幼衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)信息收集人員加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，明確基層?jì)D幼職責(zé)，狠抓落實(shí)，實(shí)事求是，做好數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，特別要做好漏報(bào)調(diào)查及質(zhì)控工作，杜絕虛報(bào)瞞報(bào)，嚴(yán)禁弄虛作假，對(duì)上報(bào)的數(shù)據(jù)要嚴(yán)格審核，并加強(qiáng)監(jiān)督管理。

3.4 要加強(qiáng)基層保健人員臨床基本理論學(xué)習(xí)，不斷提高診療水平，合理使用抗生素

調(diào)查結(jié)果顯示，基層臨床診療不規(guī)范，用藥不合理，尤其是濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象較為突出。在臨床診療方面表現(xiàn)為以癥狀代替疾病名稱(chēng)，用藥不合理主要表現(xiàn)為用藥無(wú)明確指征或根本無(wú)用藥指征，有禁忌癥者仍使用，使用劑量過(guò)大或過(guò)少，最突出的是不合理的配伍及不合理的合并用藥。在濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素方面主要表現(xiàn)為使用指征不明確或根本無(wú)用藥指征，對(duì)所有的感冒、發(fā)熱患者，不論是何種原因引起的，即使是明知病毒感染，也一律使用抗生素、并且常與糖皮質(zhì)激素合用。濫用抗生素和不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用，其結(jié)果不僅浪費(fèi)藥物，而且增加抗生素副作用及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。針對(duì)上述存在的問(wèn)題，建議對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)臨床基本理論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床藥理學(xué)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊(cè)》[3]的學(xué)習(xí)。

3.5 要正確、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素

催產(chǎn)素的主要作用是加強(qiáng)子宮收縮，主要用于無(wú)明顯骨盆不稱(chēng)及胎位異常者發(fā)生低張性宮縮乏力所致胎頭下降延緩，第三產(chǎn)程胎盤(pán)滯留及宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血等。在催產(chǎn)素催產(chǎn)過(guò)程中，必須有專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，防止宮縮過(guò)程大劑量催產(chǎn)素造成子宮破裂，子宮強(qiáng)直性收縮，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水栓塞等并發(fā)癥。針對(duì)邊疆基層產(chǎn)科人員在應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)劑量大、滴速快，無(wú)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)的問(wèn)題，必須要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和安全意識(shí)，務(wù)必要正確、安全、規(guī)范應(yīng)用催產(chǎn)素。

[1]張萬(wàn)里.產(chǎn)科出血致孕產(chǎn)婦死亡 31例分析[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(2):176.

[2]衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year 2010/index2010.html.(2010-03-10)

[3]趙 鑫,丁學(xué)慧,馬立河.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:1-227.