樊建花，葛建一，熊 威，葛國曙

（蘇州大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

我國社區(qū)首診制始于2006年，至今已推行5年。2009年國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步明確提出要建立社區(qū)首診制，溫家寶總理在作政府工作報(bào)告時(shí)指出，要“開展社區(qū)首診試點(diǎn)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能區(qū)分合理、協(xié)作配合的服務(wù)體系”。社區(qū)首診制的建立具有重要意義，通過這一制度可以合理分流病人，提高衛(wèi)生資源的利用效率；推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，可完善新型衛(wèi)生服務(wù)體系，增強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)供給能力，提高居民健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，為構(gòu)建社會主義和諧社會奠定堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)。

1 社區(qū)首診研究現(xiàn)狀

社區(qū)首診制度是指規(guī)定居民在患病需要就診時(shí)，須首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診[1]。國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的“守門人(gate keeper)”制度，包含2個(gè)層面：(1)全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診；(2)由全科醫(yī)生承擔(dān)對病人的轉(zhuǎn)診[2]。國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，其特點(diǎn)之一就是普遍推行社區(qū)首診制度，由全科醫(yī)生充當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”[3]。歐美等發(fā)達(dá)國家以社區(qū)首診為核心的“守門人”制度已趨完善，但國內(nèi)的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度剛剛起步。

2006年出臺的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》首次提到: 建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。2006 年8月北京市醫(yī)保中心實(shí)施慢性疾病社區(qū)管理試點(diǎn)工作，推行“一站式報(bào)銷”政策，對《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中部分高血壓、糖尿病用藥取消醫(yī)院級別限制，乙類藥品參保人員不需要個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%等。隨后進(jìn)一步擴(kuò)大慢性疾病管理的疾病種類，促進(jìn)慢性疾病患者由二、三級大醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流，逐步探索并實(shí)現(xiàn)社區(qū)“首診制”；深圳市針對勞務(wù)工流動性大這一特點(diǎn)，在勞務(wù)工合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制；青島市實(shí)施了以家庭醫(yī)生責(zé)任制為主的“三步走”發(fā)展戰(zhàn)略；東莞的社保定點(diǎn)僅局限在少數(shù)大中型醫(yī)院，因此患者的首診選擇還基本圈定在這些大中型醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不過是那些不享受社保的患者首選。雞西市為充分引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民“小病到社區(qū)”，推出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“一免三減一優(yōu)先”政策和單病種最高限價(jià)政策；鎮(zhèn)江市作為新醫(yī)改的試點(diǎn)城市，隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，規(guī)范了分集醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診工作，頒發(fā)了《關(guān)于實(shí)行分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診工作的實(shí)施意見》，明確了分集醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診工作應(yīng)遵循的指導(dǎo)原則及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診步驟，向社區(qū)首診邁出了一大步。

2 社區(qū)首診實(shí)施困境

我國提出社區(qū)首診制已幾年，但至今幾乎還停滯原地。資金短缺、利益牽絆、人員不足、輿論導(dǎo)向、患者信任等問題一直困擾著社區(qū)首診的推行，它的發(fā)展面臨著重重困境、舉步維艱。

2.1 政府職能嚴(yán)重缺位、重視不夠、投入不足

政府職能缺位主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，政府重視不夠，對于社區(qū)首診僅停留在喊口號階段，沒有實(shí)質(zhì)行動。面對居民“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，不少政府官員和學(xué)者都認(rèn)為社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診是解決這一問題的有效途徑，但在真正實(shí)踐社區(qū)首診時(shí)，發(fā)現(xiàn)推行社區(qū)首診困難重重。因此，有的官員就將社區(qū)首診僅僅停留在口頭上，部分專家學(xué)者也對社區(qū)首診的可行性充滿懷疑。從上到下、從政府到學(xué)術(shù)界，各方對社區(qū)首診的態(tài)度使社區(qū)首診的推行躊躇不前。第二，政府投入不足。其中投入又包括政策投入和資金投入，政策投入不足是指社區(qū)首診的配套政策不完善，對社區(qū)首診的宣傳不到位，對社區(qū)首診還缺乏必要的引導(dǎo)和規(guī)范等。據(jù)蘇州大學(xué)暑期社會實(shí)踐調(diào)研小組調(diào)查得出，在調(diào)查的 300名居民中僅有 17.3%的居民知道社區(qū)看病報(bào)銷比例要比在醫(yī)院報(bào)銷比例高，而 82.7%的絕大多數(shù)居民認(rèn)為社區(qū)看病報(bào)銷比例和在醫(yī)院一樣或者說不清楚。資金投入不足是指籌資和補(bǔ)償機(jī)制不合理?；I資渠道單一化和財(cái)政補(bǔ)償不到位，極大地制約了全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備儀器比較落后，房屋條件較差，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要[4]。

2.2 公立醫(yī)院嚴(yán)重失職、忽視公益、逃避責(zé)任

我國衛(wèi)生行業(yè)市場化之后，政府對醫(yī)院的資金投入減少，醫(yī)院為謀求生存與發(fā)展必須通過其他途徑獲取收益。一方面，違背醫(yī)德開大處方、大檢查；另一方面，雖然政府政策一再要求小病、常見病在社區(qū)，大病、重病在醫(yī)院，但是醫(yī)院收入很大一部分來自小病、常見病的診療，因此醫(yī)院不可能把病人下放到社區(qū)，這樣就造成了醫(yī)院擁擠，病人掛號排隊(duì)等候時(shí)間過長現(xiàn)象。另外，醫(yī)院將本應(yīng)該轉(zhuǎn)至社區(qū)的康復(fù)病人拒絕下放，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部床位緊張，走廊、過道亂擺床位，醫(yī)院嘈雜不堪。由衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院共同完成的調(diào)查報(bào)告顯示，在28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市中，以區(qū)為單位，只有36 %的轄區(qū)建立并實(shí)施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。2006年，平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)病人212人次，而上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回到社區(qū)的病人僅為56人次，不少地方下轉(zhuǎn)病人數(shù)為零。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重落后、硬件不足、軟件滯后

推行社區(qū)首診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要面臨很多問題。第一，為獲取更多收益，一方面將來社區(qū)看病的居民狠宰一刀；另一方面，將社區(qū)看不好的病人也攔截在社區(qū)里面，拒絕將病人轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，導(dǎo)致病人病情惡化，最終的結(jié)果是社區(qū)居民害怕到社區(qū)看病。第二，人員缺乏問題嚴(yán)重。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)里人員數(shù)量不足（全科醫(yī)生尤為缺乏）、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷水平和職稱普遍偏低，據(jù)2008年有關(guān)媒體報(bào)道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)生比例不到20%?！?004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的文化程度主要是中專(52.7%)和大專(27.4%)，本科及以上學(xué)歷僅占7.6%；專業(yè)技術(shù)職稱以助理師級(47.6%)為主，中級及以上職稱只占 22.2%[5]。第三，醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施不健全。我國衛(wèi)生資源嚴(yán)重分配不均，80%的衛(wèi)生資源集中在城市，城市衛(wèi)生資源80%又集中在大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏?！度珖鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本設(shè)施現(xiàn)狀及東、中、西部比較》一文中指出，按照一級醫(yī)院的基本設(shè)備設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)所列出的19項(xiàng)設(shè)備，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均擁有6.24項(xiàng)；根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)所列出的14項(xiàng)設(shè)備，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均擁有9.66項(xiàng)[6]。第四，管理方式落后。政府、學(xué)者的注意力都放在了醫(yī)院的管理方式上，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理方式研究較少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底中的一部分，管理方式也同樣重要。

2.4 社會輿論宣傳不到位、錯(cuò)誤引導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員從過去的白衣天使變成了現(xiàn)在的白眼狼，醫(yī)生職業(yè)從過去的受人尊敬到現(xiàn)在的令人憤怒，導(dǎo)致這樣結(jié)果的原因除了社會、醫(yī)務(wù)人員本身道德素質(zhì)外，還有社會輿論的偏倚。在信息通訊技術(shù)發(fā)達(dá)的今天，這一秒在這個(gè)地點(diǎn)發(fā)生的事情，下一秒在另一個(gè)地點(diǎn)大眾就會知曉。媒體的力量是巨大的，社區(qū)首診沒有好媒體力量，將社區(qū)優(yōu)點(diǎn)、特色及六位一體功能進(jìn)行宣傳，讓社區(qū)居民深入了解社區(qū)、信任社區(qū)。但從另一方面講，媒體嗅覺靈敏，他們抓住吸引大眾眼球的醫(yī)療事件不顧事情的真?zhèn)未笏列麚P(yáng)，居民看到一幕幕“驚心動魄”的“人間悲劇”不禁懷疑醫(yī)院、懷疑醫(yī)護(hù)人員，更懷疑基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.5 患者就醫(yī)導(dǎo)向存在問題，缺乏社區(qū)信任

有的居民雖然認(rèn)識到小病、常見病并不需要去大醫(yī)院，但是他們還是依然去大醫(yī)院看病，原因就是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有信任感，對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和醫(yī)療條件持懷疑態(tài)度。盡管有些病人由于方便也愿意去社區(qū)就診，但是又擔(dān)心得不到及時(shí)、正確的治療，認(rèn)為在社區(qū)就診可能會耽誤病情，而不得不去大醫(yī)院[7]。以成都市武侯區(qū)的調(diào)查為例，社區(qū)普通居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診率僅為16.4%[8]。據(jù)調(diào)查，大型綜合性醫(yī)院門診病例中，64.2%的問題可以在社區(qū)解決。北京有不少人甚至聲稱:哪怕大醫(yī)院看病“一分錢報(bào)不了”，也樂意自掏腰包，反正不愿意去社區(qū)醫(yī)院[9]。

3 走出社區(qū)首診實(shí)施困境對策

社區(qū)首診制度的建立可使衛(wèi)生資源得到合理利用，緩解大醫(yī)院擁擠的同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。而對于醫(yī)療保險(xiǎn)，則可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，保持基金的穩(wěn)定運(yùn)行。居民醫(yī)療費(fèi)用開支也可以得到有效控制。理性的擇醫(yī)觀念使居民不盲目崇信大醫(yī)院，可以根據(jù)自身情況理性選擇就醫(yī)；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以增加病人，有更多的資金去提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、引進(jìn)更多的優(yōu)秀醫(yī)生、增加機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，更好的對居民的健康負(fù)責(zé)；對于醫(yī)院，可以有效分流病人，解決醫(yī)院看病擁擠現(xiàn)象。社區(qū)首診是必要的，但社區(qū)首診的工程又是巨大的，要實(shí)現(xiàn)我國的社區(qū)首診必須分時(shí)間、分階段，政府、醫(yī)院、社會以及居民等各方的共同努力。

3.1 政府完善配套政策措施

社區(qū)首診進(jìn)展如何很大程度上取決于政府的態(tài)度。第一，政府要思想上重視，組織上跟進(jìn)。首先，要提高領(lǐng)導(dǎo)重視力度。我國的衛(wèi)生事業(yè)是具有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)。社區(qū)首診工作作為我國衛(wèi)生事業(yè)的一部分，需要政府的鼓勵(lì)、支持與引導(dǎo)。第二，政府應(yīng)當(dāng)加大對社區(qū)的投入。社區(qū)衛(wèi)生工作是政府責(zé)任，社區(qū)首診推行狀況如何一定程度上依賴政府的作用。一方面，政府應(yīng)當(dāng)加大對社區(qū)的投入力度，包括財(cái)政投入和政策投入。財(cái)政投入，即政府應(yīng)當(dāng)把對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入變?yōu)楣差A(yù)算，使其固定化，防止對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金投入的不穩(wěn)定性；另外，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大投入數(shù)額，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資待遇，吸引更多的優(yōu)秀人才投身社區(qū)。政策投入，即政府和相關(guān)部門要建立一整套社區(qū)首診推行的配套政策，從多方面入手，從具體工作抓起，為社區(qū)首診的推行建立法律基礎(chǔ)。最后，衛(wèi)生部門、教育部門以及社會勞動保障部門應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)首診政策上的引導(dǎo)、做好政策宣傳工作。

3.2 醫(yī)院強(qiáng)化社會公益責(zé)任

公立醫(yī)院不能只顧部門利益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定社會責(zé)任。雙向轉(zhuǎn)診對分流病人、緩解居民“看病難”問題、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療具有重要作用，是醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)社會責(zé)任的一部分。醫(yī)療行業(yè)市場化使得醫(yī)院爭相搶奪病人，但是作為公立醫(yī)院，要懂得適當(dāng)讓出一部分病人，這樣醫(yī)院才會把精力放在大病重病和科研上面，而且社區(qū)也可以步入良性軌道。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開始一年多，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)響應(yīng)國家社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的號召與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過各種方式建立起合作共贏的首診、轉(zhuǎn)診機(jī)制，另外還應(yīng)當(dāng)為社區(qū)醫(yī)生和管理人員提供適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)機(jī)會，定期派遣醫(yī)院專家到社區(qū)坐診，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的理論和技術(shù)支撐。

3.3 社區(qū)明確自身合理定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身要準(zhǔn)確定位，以六位一體功能為基礎(chǔ)，做好本職工作。第一，社區(qū)要擺正自己的位置，以常見病、小病為重點(diǎn)，遇有大病、重病及疑難雜癥的患者要及時(shí)進(jìn)行上轉(zhuǎn)，不要延誤病人治療時(shí)間，及時(shí)收治雙向轉(zhuǎn)診來的病人，做好康復(fù)指導(dǎo)工作。在工作重點(diǎn)的確定上，應(yīng)當(dāng)以老年人為重點(diǎn)，適當(dāng)兼顧其他年齡組人群。另外，國家建立基本藥物制度，使社區(qū)的基本藥物大幅度下降，受到居民的廣泛歡迎，但是，社區(qū)僅僅向居民提供基本藥物是不夠的，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加慢性病藥物種類，確保社區(qū)居民在社區(qū)就可以買到自己需要的藥品。第二，努力提高社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，這是社區(qū)首診的關(guān)鍵。一方面，社區(qū)要通過各種優(yōu)惠政策或福利待遇吸引優(yōu)秀人才，壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍；另一方面，通過各項(xiàng)培訓(xùn)及進(jìn)修，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)水平；最后，應(yīng)當(dāng)讓大醫(yī)院專家到社區(qū)定期進(jìn)行坐診，并且將其制度化，讓居民相信社區(qū)、信賴社區(qū)、放心的在社區(qū)看病。第三，做好社區(qū)居民的預(yù)防保健工作，為社區(qū)居民提供健康咨詢服務(wù)，建立社區(qū)居民健康檔案以及計(jì)劃免疫和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作，貼近社區(qū)居民，提高社區(qū)居民的信任度；第四，采用先進(jìn)管理手段，社區(qū)應(yīng)當(dāng)摒棄陳舊的管理方式，引進(jìn)先進(jìn)的管理手段，例如績效管理、系統(tǒng)管理、目標(biāo)管理等。還應(yīng)強(qiáng)化管理者培訓(xùn)，而不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)。

3.4 輿論發(fā)揮正面引導(dǎo)作用

社會輿論對事物的發(fā)展起著推波助瀾的作用，在推進(jìn)社區(qū)首診的同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視社會輿論，做好宣傳工作，引導(dǎo)輿論沿著正確方向：一方面，發(fā)掘社區(qū)優(yōu)勢和特色，為社區(qū)重新樹立形象，引導(dǎo)居民小病、常見病在社區(qū)治療；另一方面，加大對媒體衛(wèi)生法律知識的宣傳，印成相關(guān)書籍向各大媒體發(fā)放，讓媒體了解醫(yī)療是一個(gè)存在風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，不能對醫(yī)療的期望值過高，讓媒體懂得怎樣在撲朔迷離的假象面前站在中立位置，而不是一味地替患者說話。通過媒體間接提高居民對醫(yī)生的信任度，提高對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度。

3.5 居民樹立正確擇醫(yī)觀念

社區(qū)有社區(qū)的優(yōu)點(diǎn)，方便快捷、經(jīng)濟(jì)有效。居民應(yīng)當(dāng)樹立正確擇醫(yī)觀念，根據(jù)自身患病情況選擇就醫(yī)地點(diǎn)，而不是盲目選擇大醫(yī)院。社區(qū)有醫(yī)療、健康教育、慢病與康復(fù)、保健、預(yù)防與計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育六位一體功能，居民應(yīng)當(dāng)知曉并且利用好社區(qū)的這些功能，通過社區(qū)服務(wù)提升自己的健康水平。

社區(qū)首診推行工作是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，前面的道路曲折泥濘，不可能一蹴而就，但是只要確定好方向，各級政府上下同心，社會、社區(qū)、居民共同努力，相信社區(qū)首診定能為我國的衛(wèi)生事業(yè)增磚添瓦，為社區(qū)居民提供便捷、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的衛(wèi)生服務(wù)，緩解老百姓“看病難、看病貴”現(xiàn)狀。

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