張功林 曹永成 陳克明 趙來(lái)緒 楊軍林 薛欽義

游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復(fù)踝部軟組織缺損

張功林 曹永成 陳克明 趙來(lái)緒 楊軍林 薛欽義

目的總結(jié)游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復(fù)踝部軟組織缺損的臨床效果。方法應(yīng)用游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復(fù)5例小腿軟組織缺損。制備肌瓣及肩胛下旋肩胛血管，使血管蒂呈“T”形，與健側(cè)小腿脛后動(dòng)脈兩斷端行端端吻合，肌瓣和血管蒂用中厚網(wǎng)狀游離皮片覆蓋。結(jié)果肌瓣全部成活，術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意。隨訪8個(gè)月至4年，未發(fā)現(xiàn)明顯的供區(qū)功能障礙。供區(qū)與受區(qū)外形較好，健側(cè)小腿經(jīng)臨床觀察與多普勒檢查，脛后動(dòng)脈通暢。結(jié)論本方法適合修復(fù)小腿軟組織缺損；對(duì)于僅有1條主要?jiǎng)用}保留者，不損傷健側(cè)小腿脛后動(dòng)脈，降低了對(duì)供區(qū)的損傷。

前鋸肌肌瓣移植

吻合血管的前鋸肌肌瓣移植可用于軟組織缺損的修復(fù)[1-3]，如同時(shí)吻合神經(jīng)還可用于重建受區(qū)運(yùn)動(dòng)功能[4－5]，同時(shí)切取肋骨，可形成?。前闧6－7]。由于該肌瓣血管解剖恒定、血管蒂長(zhǎng)、管徑粗，是較理想的肌瓣或?。前旯﹨^(qū)[8－9]。2007年9月至2010年1月，我們應(yīng)用前鋸肌肌瓣橋式游離移植修復(fù)踝部高能量損傷伴有主要血管損傷的軟組織缺損，取得滿意效果。

1 臨床資料

本組共5例，男4例，女1例。年齡23～50歲，平均33歲。損傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷與機(jī)械性損傷各1例。左側(cè)2例，右側(cè)3例。創(chuàng)面大?。? cm×6 cm～6 cm×12 cm，均有不同程度的骨與肌腱外露。4例伴有脛、腓骨骨折。創(chuàng)面位于踝部?jī)?nèi)側(cè)，均為陳舊性損傷病例。傷后至入院時(shí)間：4～10周。入院后在5～9 d內(nèi)行擇期手術(shù)。臨床檢查：患足末稍循環(huán)良好，均有小腿主要血管損傷，其中脛前動(dòng)脈損傷3例，脛后動(dòng)脈損傷2例，不適宜利用同側(cè)小腿主要血管行吻合血管的游離組織移植。本組病例均無(wú)可供利用的局部帶蒂皮瓣，1例曾行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，但失敗。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取側(cè)臥位，傷側(cè)在上。肌瓣供區(qū)均選用同側(cè)前鋸肌。分兩組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，另一組在同側(cè)背部切取前鋸肌肌瓣，其血管蒂的顯露同游離背闊肌瓣切取方法[10-12]。不同之處是牽開(kāi)背闊肌顯露前鋸肌，結(jié)扎胸背血管至背闊肌的分支，保留至前鋸肌的分支，以前鋸肌血管為中心切取比受區(qū)創(chuàng)面稍大的前鋸肌肌瓣。然后，順胸背血管游離旋肩胛與肩胛下血管，將旋肩胛血管向三邊孔多游離一段，保護(hù)好胸背血管發(fā)出至前鋸肌的血管。檢查肌瓣血供良好后，分別從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂[10]。肌瓣切取后，供區(qū)常規(guī)方法處理。然后改為平臥位，將肌瓣蒂部置于踝部?jī)?nèi)側(cè)并稍行固定，用肌瓣充填死腔并修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。健側(cè)小腿在肌瓣皮瓣血管蒂相對(duì)應(yīng)處依脛后血管走行縱行切開(kāi)皮膚及皮下，將脛后血管與脛神經(jīng)分離開(kāi)，顯露脛后血管。把雙腿并攏，踝部與膝部用棉墊和繃帶固定。切斷健側(cè)脛后血管，將肌瓣“T”型血管蒂嵌入，分別與脛后動(dòng)、靜脈近、遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合?？p合健肢切口，從對(duì)側(cè)股部切取中厚皮片在肌瓣和其血管蒂表面行游離網(wǎng)狀植皮，松散敷料包扎。術(shù)后8 d左右開(kāi)始行斷蒂訓(xùn)練。

3 結(jié)果

本組前鋸肌肌瓣移植術(shù)過(guò)程順利，沒(méi)有發(fā)生血管危象。肌瓣全部成活，2例肌瓣表面植皮小塊壞死，未再行植皮術(shù)，經(jīng)兩周換藥逐漸愈合。蒂部植皮全部成活。斷蒂時(shí)間19～26 d，平均22 d。有脛、腓骨骨折者術(shù)后18～28周均達(dá)到臨床愈合。術(shù)后隨訪8個(gè)月至4年（平均2.6年），骨折愈合良好，肢體功能基本恢復(fù)。受區(qū)肌瓣術(shù)后初期有臃腫現(xiàn)象，但2個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)，患者對(duì)肌瓣厚薄較滿意，均未行肌瓣修薄術(shù)。背部與健肢供區(qū)愈合滿意，無(wú)明顯功能喪失，健肢脛后動(dòng)脈經(jīng)多普勒血流測(cè)定儀檢查未見(jiàn)異常，效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

4.1 前鋸肌臨床應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)[13-15]

前鋸肌是胸廓外側(cè)面較大的扁形肌，呈條狀，起于1～9肋骨前外側(cè)面，向后走行至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。前上部肌腹被胸大肌覆蓋，中下部被背闊肌覆蓋，最下幾條肌肉起點(diǎn)位于皮下。由胸長(zhǎng)神經(jīng)支配其運(yùn)動(dòng)。具有提拉肩胛骨向前、提肋以及協(xié)助吸氣作用。前鋸肌由肩胛下動(dòng)脈的終末支－前鋸肌動(dòng)脈供血。前鋸肌主要由前鋸肌動(dòng)脈供血，還接受胸外側(cè)動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈的供血。肩胛下動(dòng)脈起于腋動(dòng)脈，其長(zhǎng)度為（23.75±1.18）mm，起始點(diǎn)處外徑（3.66±0.16）mm。血管蒂平均長(zhǎng)度：肩胛下動(dòng)脈至前鋸肌動(dòng)脈入肌點(diǎn)長(zhǎng)度為（12.22±1.2）cm。旋肩胛動(dòng)脈至前鋸肌動(dòng)脈入肌點(diǎn)長(zhǎng)度為（9.2±2.3）cm。旋肩胛動(dòng)脈在肩胛下動(dòng)脈起始點(diǎn)處外徑（3.3±0.1）mm。前鋸肌動(dòng)脈在背闊肌動(dòng)脈起始點(diǎn)處外徑（2.1±0.5）mm。前鋸肌動(dòng)脈入肌點(diǎn)處外徑（1.7±0.4）mm。所有動(dòng)脈都略粗于伴行靜脈。

4.2 血管吻合方式的選擇

前鋸肌肌瓣具有解剖恒定、血管蒂長(zhǎng)、口徑粗以及切取容易等優(yōu)點(diǎn)，是行橋式游離的理想供區(qū)[13-15]。血管蒂?gòu)募珉蜗聞?dòng)脈至前鋸肌動(dòng)脈入肌點(diǎn)的平均長(zhǎng)度為（12.22±1.2）cm，血管蒂長(zhǎng)有利于行橋式游離移植。將胸背動(dòng)脈向上游離，從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂，將“T”型血管蒂嵌入健肢離斷的脛后動(dòng)脈斷端間，把肩胛下動(dòng)脈斷端與旋肩胛動(dòng)脈斷端分別與脛后動(dòng)脈近遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合。一期重建了健肢脛后動(dòng)脈的通暢性，不需二期斷蒂時(shí)修復(fù)。肩胛下動(dòng)脈起始點(diǎn)處外徑（3.66±0.16）mm。旋肩胛動(dòng)脈在肩胛下動(dòng)脈起始點(diǎn)處外徑（3.3±0.1）mm，與脛后血管的口徑接近，有利于進(jìn)行血管吻合。

4.3 關(guān)于血管蒂上植皮

在吻合血管的肌瓣上行網(wǎng)狀植皮，不打包，不加壓，行裸露觀察，結(jié)果植皮成活良好[16]；斷指再植過(guò)程中，吻合的小血管外露，當(dāng)局部無(wú)可利用的組織覆蓋時(shí)，采用游離植皮也取得了成功。根據(jù)以上經(jīng)驗(yàn)，為了減少對(duì)健肢供區(qū)的損傷，我們將橋式血管吻合皮瓣的血管蒂裸露，在其上行中厚網(wǎng)狀植皮，結(jié)果皮片成活良好，在本組中均未發(fā)生皮片壞死的情況，這與血管蒂血運(yùn)豐富有很大的關(guān)系。該方法不需在健肢切取皮瓣做皮管，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了斷蒂操作，健肢與患肢斷蒂后局部?jī)H縫1～2針，對(duì)健肢損傷小，僅留一線形切口，外形較好，消除了血管蒂裸露恐發(fā)生血管痙孿等并發(fā)癥的顧慮[10，17]。本組病例術(shù)后恢復(fù)順利，沒(méi)有發(fā)生血管危象。我們認(rèn)為這是因?yàn)榧珉蜗卵芘c脛后血管較粗，且供區(qū)與受區(qū)組織條件較好有很大關(guān)系。

4.4 截肢的適應(yīng)證

對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的肢體，是修復(fù)并保留損傷的肢體還是截肢，有時(shí)很難抉擇，應(yīng)取決于肢體是否有保留的價(jià)值。如果嚴(yán)重?fù)p傷的肢體有下列情況之一，就應(yīng)考慮截肢：①肢體缺血時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，特別是擠壓傷而引起肢體主要血管?chē)?yán)重?fù)p傷者；②嚴(yán)重?fù)p傷的肢體伴有脛后神經(jīng)斷裂；③如果肢體挽救后難以恢復(fù)較好的功能，且對(duì)患者生命有威脅，截肢應(yīng)是最好的選擇[18]。我們認(rèn)為，傷肢雖可有較大的軟組織缺損，但不應(yīng)合并復(fù)雜的骨與神經(jīng)損傷，修復(fù)后應(yīng)能恢復(fù)肢體負(fù)重與行走功能。只有在排除了截肢的適應(yīng)證后才是本方法的適應(yīng)證，并不應(yīng)強(qiáng)求修復(fù)重建。

4.5 本術(shù)式的缺點(diǎn)

要求前鋸肌肌瓣攜帶的血管蒂相對(duì)較長(zhǎng)，增加了術(shù)中操作精細(xì)程度與難度；增加了1個(gè)吻合口，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；另外，由于肌瓣表面植皮，術(shù)后對(duì)血運(yùn)的觀察不及皮瓣移植方便[19]。

[1]Kawamura K,Yajima H,Kobata Y,et al.Anatomy of Y-shaped configurations in the subscapular arterial system and clinical application to harvesting flow-through flaps[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(4):1082-1089.

[2]Lin CH,Yazar S.Revisiting the serratus anterior rib flap for composite tibial defects[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(7):1871-1877.

[3]Groth SS,Whitson BA,D'Cunha J,et al.Serratus anterior transposition muscle flaps for bronchial coverage:technique and functional outcomes[J].Ann Thorac Surg,2009,88(6):2044-2046.

[4]Pittet B,Mahajan AL,Alizadeh N,et al.The free serratus anterior flap and its cutaneous component for reconstruction of the face:a series of 27 cases[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(4):1277-1288.

[5]Tang W,Long J,Feng F,et al.Serratus anterior composite flaps for reconstruction of large-area oral and maxillofacial defects:a new neuromuscular flap[J].Ann Plast Surg,2009,63(5):507-513.

[6]Lee JW,Hsueh YY,Lee JS.Composite skull and dura defect reconstruction using combined latissimus dorsi musculocutaneous and serratus anterior muscle-rib free flap coupled with vascularized galea transfer:A case report[J].Microsurgery,2010,30(8):632-635.

[7]Kurokawa M,Yamada N,Suzuki S,et al.Long-term follow-up of reconstruction of four metatarsal bone and soft-tissue defects using a serratus anterior muscle ribosteomyocutaneous free flap[J]. Plast Reconstr Surg,2004,114(6):1553-1555.

[8]Georgescu AV,Ivan O.Serratus anterior-rib free flap in limb bone reconstruction[J].Microsurgery,2003,23(3):217-225.

[9]Chang DW,Miller MJ.A subperiosteal approach to harvesting the free serratus anterior and rib myo-osseous composite flap[J]. Plast Reconstr Surg,2001,108(5):1300-1304.

[10]張功林,章鳴,郭翱,等.橋式交叉"T"形血管吻合游離背闊肌皮瓣移植修復(fù)小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2008,28(5):364-368.

[11]Er E,Ucar C.Reconstruction of axillary contractures with thoracodorsal perforator island flap[J].Burns,2005,31(6):726-730.

[12]Kim JT.Two options for perforator flaps in the flank donor site: latissimus dorsi and thoracodorsal perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(3):755-763.

[13]Yii NW,Cronin K.Vascular anatomy of the serratus anterior muscle [J].Plast Reconstr Surg,2005,116(2):680-682.

[14]Godat DM,Sanger JR,Lifchez SD,et al.Detailed neurovascular anatomy of the serratus anterior muscle:implications for a functional muscle flap with multiple independent force vectors[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(1):21-29.

[15]Lipa JE,Chang DW.Lateral thoracic artery as a vascular variant in the supply to the free serratus anterior flap[J].J Reconstr Microsurg,2001,17(6):413-415.

[16]張功林,章鳴,蔡國(guó)榮,等.吻合血管的闊筋膜瓣修復(fù)足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4):250-251.

[17]張功林,丁法明,郭翱,等.游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣橋式移植修復(fù)小腿軟組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(4):190-192.

[18]Huynh TT,Pham M,Griffin LW,et al.Management of distal femoral and popliteal arterial injuries:an update[J].Am J Surg, 2006,192(6):773-778.

[19]張功林,葛寶豐,趙來(lái)緒,等.腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈帶蒂肌瓣臨床應(yīng)用與改進(jìn)[J].組織工程與重建外科雜志.2008,4(6):331-333.

Repair of Soft Tissue Defect in Ankle with Free Serratus Anterior Muscle Flap by Bridge Transplantation

ZHANG Gonglin1,CAO Yongcheng2,CHEN Keming1,ZHAO Laixu3,YANG Junlin3,XUE Qinyi3.1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Military Area,Lanzhou 730050,China;2 Department of Orthopaedics,Liangzhou Area Hospital of Wuwei City,Wuwei 733000,China;3 Department of Orthopaedics,Wushan County People′s Hospital,Wushan 741300,China.Corresponding author:ZHANG Gonglin(E-mail:668zgl@163.com).

ObjectiveTo investigate the operative method of soft tissue defect of ankle with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation and its clinical effect.MethodsFive patients with soft tissue defect of the ankl were reconstructed with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation.The serratus anterior muscle flap was elevated with subscapular and circumflex scapular vessels forming a“T”shaped vascular pedicle.The“T”shaped vascular pedicle was anastomosed to the two vascular ends of the posterior tibial artery of contralateral leg by end-to-end anastomosis. Immediate coverage of the serratus anterior muscle flap and its vascular pedicle were performed by a meshed split-thickness skin graft.ResultsThe serratus anterior muscle flap had survived completely without major complications and got satisfactory clinical results.Follow-up period was ranged from 9 months to 3.6 years postoperatively.There was no remarkable morbidity at donor site.All cases had good appearance both in recipient and donor site.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs were demonstrated by clinical examination and Doppler examination.ConclusionThis technique is particularly useful in leg reconstruction surgery when only one vessel remains.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs is preserved and damage to donor site is reduced.

Serratus anterior muscle;Muscle flaps;Transplantation

R622+.2

A

1673－0364（2011）02－0104－03

2010年2月28日；

2011年3月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.011

730050甘肅省蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所（張功林，陳克明）；733000甘肅省武威市涼州地區(qū)醫(yī)院骨科（曹永成）；741300甘肅省武山縣武山縣人民醫(yī)院（趙來(lái)緒，楊軍林，薛欽義）。

張功林（E-mail：668zgl@163.com）。