趙 琪,李靜敏,王慧珠

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 眼科,遼寧 大連 116027)

Ahmed青光眼引流閥植入術治療難治性青光眼的臨床療效觀察

趙 琪,李靜敏,王慧珠

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 眼科,遼寧 大連 116027)

[目的]評價Ahmed青光眼引流閥植入術治療難治性青光眼的療效并探討其并發(fā)癥的防治。[方法]回顧性分析對 23例難治性青光眼行Ahmed青光眼閥植入術的療效,主要觀察指標為手術前后視力、眼壓、并發(fā)癥及手術成功率等,術后隨訪 6～18月。[結果]術后最佳矯正視力不變 8眼,提高 12眼,下降 3眼。術后眼壓控制的有效率達到 86.96%,術后并發(fā)癥主要是早期的短暫性淺前房和高眼壓,前房積血,以及晚期的濾過道瘢痕纖維化。[結論]Ahmed引流閥植入術是治療難治性青光眼比較有效的方法。

Ahmed引流閥;難治性青光眼;植入術

各種類型的繼發(fā)性青光眼,如新生血管性、葡萄膜炎性、外傷性、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼,藥物和小梁切除術一般難以達到理想的治療效果,此類青光眼統(tǒng)稱為“難治性青光眼”。難治性青光眼的治療一直是眼科臨床工作中的棘手問題之一。對于難治性青光眼常規(guī)濾過手術或聯(lián)合應用抗代謝藥物及最大耐受量的抗青光眼藥物,甚至進行睫狀體破壞手術,有時眼壓仍難以控制,其主要特點是不僅眼局部病情復雜,更難以建立有效的濾過通道,常規(guī)小梁切除術后濾過道易于瘢痕化,成功率較低,為 11%～33%[1]。濾過性手術聯(lián)合應用抗代謝藥物雖能提高手術成功率,但對某些患者仍難以形成功能性濾過泡,因此有學者提出應用青光眼房水引流裝置。1969年 MoIteno發(fā)明了青光眼引流植入物并應用于難治性青光眼的治療,以此為基礎經(jīng)過不斷地完善,一些新型的現(xiàn)代前房引流物不斷問世,其中 Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve,AGV)由于其單向壓力閥門設計,應用較為廣泛,取得較佳臨床效果。大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2006年 7月開始實施 Ahmed青光眼閥植入術,現(xiàn)將手術療效及經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2006年 7月 ～2010年 4月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的難治性青光眼 23例。其中,男 l5例,女 8例,年齡 18～63歲,其中新生血管性青光眼13例,外傷性青光眼 3眼,葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼 2眼,抗青光眼術后眼壓不降者 5例;術前眼壓為21～63mmHg,平均(44.6 ±7.2)mmHg。

1.2 手術方法

行常規(guī)球周阻滯麻醉,在顳上象限或顳下象限做以穹隆部為基底的結膜瓣約為 90°～110°,上直肌及外直肌縫線牽引固定,充分分離球結膜和結膜下組織,并暴露鞏膜,達足夠的面積以放置引流盤,盤前緣不超過眼球赤道部 2～3mm。于擬放置引流盤處鞏膜表面以 0.25～0.33mg/m L絲裂霉素處理3～5min,以平衡鹽溶液 200m L沖洗。取 Ahmed青光眼閥,自引流管口注入平衡鹽水證實閥門通暢。在睫狀體平坦部作 1/2厚的矩形鞏膜瓣,約 6～7 mm×7～8mm備用。將青光眼植入物的引流盤置于兩條直肌間鞏膜表面,并騎跨于眼球赤道部,使引流管直接指向角膜。用9～0尼龍線將引流盤前端兩個固定孔與鞏膜縫合固定2針。在引流管進入前房的相應鞏膜瓣下用 5m L一次性針頭做經(jīng)角膜緣的前房穿刺,穿刺方向與虹膜平行。再將引流管修剪成能進入前房內 2mm或 3 mm的斜面向上的合適長度。引流管插入前房,確保引流管與虹膜面平行而不與虹膜和角膜內皮接觸,并使引流管斜面朝向角膜內表面。將鞏膜瓣覆蓋在引流管上,并用9～0尼龍線縫合鞏膜瓣 4針固定后關閉結膜切口。術后球結膜下注射妥布霉素 2萬U、地塞米松 2mg,結膜囊內涂典必殊眼膏后單眼包扎。術后 1個月內,術眼滴典必舒眼液,4次/d,復方妥布霉素眼膏,睡前 1次。

1.3 手術成功判定標準

手術成功的標準為術后無需使用抗青光眼藥物。眼內壓維持于 5～21 mmHg,眼壓至少下降30%,而沒有眼球萎縮等破壞視功能的嚴重并發(fā)癥,不需要實施其他抗青光眼手術。如需使用抗青光眼藥物眼壓可維持于 5～21 mmHg則定義為部分成功。局部應用抗青光眼藥物,眼壓 ＞21mmHg則為失敗。

2 結 果

2.1 視 力

23眼中術后視力提高者為 12例,視力不變者為 8例,視力下降者為 3例。視力提高和不變者占86.96%。

2.2 眼 壓

經(jīng)過隨訪 6～18個月,平均為(8±3)個月,眼壓由術前平均為(44.6±7.2)mmHg下降到(20.1±7.3)mmHg,平均下降 22.3 mmHg,成功 14例,部分成功 6例,總有效率為 86.96%,失敗 3例(13.04%)。其中,新生血管性青光眼有效 11眼,有效率 84.61%,其他類型青光眼有效9眼,有效率90%。

2.3 并發(fā)癥

術后早期淺前房 6例(26.1%)、術后早期短暫性高眼壓 8例(34.8%)、前房出血 2例(8.7%)、引流管內口阻塞 1例(4.3%)、前房內纖維素樣滲出 7眼(30.4%)、脈絡膜脫離 1眼(4.3%)、引流管接觸晶狀體 1例(4.3%)。本組病例無引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥。

3 討 論

難治性青光眼施行常規(guī)的濾過手術時,由于濾過泡區(qū)的纖維增生,難以建立有效的濾過通道,往往導致手術失敗,其成功率甚低 ,而睫狀體冷凝術容易引起視力下降及眼球萎縮。即使術中應用絲裂霉素 C和術后 5-氟尿嘧啶(5-Fu)的輔助處理使手術成功率有所提高,但是在部分病例中并不能有效地阻止術區(qū)組織的瘢痕化過程,手術終歸失敗。因為難治性青光眼對一般抗青光眼的藥物和手術治療均不敏感,嚴重者視力喪失并合并劇烈眼球脹痛及頭痛,最終被迫摘除眼球。所以,它的治療至今仍是世界性的難題和研究熱點。

自 1969年Molteno發(fā)明了一種青光眼引流植入物后,難治性青光眼的治療有了突破性進展。對于不具備濾過手術條件而又保留有一定有用視力的患者,如果采用睫狀體破壞手術會有發(fā)生低眼壓或眼球萎縮的危險,而引流物植入術在這種情況下正好適用。前房引流管植入術適用于最大耐受藥物治療仍不能控制的高眼壓,但又不適合作濾過手術的患者,或以前曾聯(lián)合應用抗纖維藥物的濾過手術失敗者。前房引流物植入術是通過一引流物將房水引流到結膜 -Tenon囊下,以期獲得持久性的房水外引流通道。引流裝置是由前房引流管和外植體兩部分組成,通過在外植體周圍形成的纖維性包裹儲液囊腔,房水經(jīng)濾過泡的疏松纖維性囊壁并通過壓力依賴性的擴散或滲透進入眼眶周圍組織的間隙,由毛細血管或淋巴管組織吸收而起著降低眼壓的作用。

青光眼房水引流植入物經(jīng)歷了一個發(fā)展過程,逐漸由非限制性房水引流裝置過度到限制性房水引流裝置,采用青光眼引流閥植入手術,并發(fā)癥少而輕,均能達到 80%以上的成功率[2]。目前,臨床上較為常用的植入物有 Optimed,Ahmed,Krupin及Bawrveldt等。

Ahmed青光眼閥是在 Moheno前房引流物基礎之上進行改良的,其降眼壓原理同樣是借助一個鞏膜表面的引流盤以增加功能性濾過泡的形成。Ahmed閥包括 1條外徑 0.63mm,內徑 0.3mm的硅膠彈性引流管,可提供抗?jié)B漏的緊密性及充足的引流容量：引流管與一表面積約 184mm2的丙烯酸甲酯引流盤相連,該引流盤與眼球曲率一致易于在眼外肌之間插入,僅占據(jù)赤道部區(qū)域的一個象限,有利于減少手術創(chuàng)傷;并且由于具有較大的表面積,增大了鞏膜表面包裹形成的表面積,從而能夠較多地降低眼壓：此外 Ahmed青光眼閥采用文丘(Venturi.1710)系統(tǒng),提供限制房水外流阻力的單向壓力敏感閥門,開放壓為 8～10 mmHg,關閉壓為 5～6 mm-Hg,這在引流盤表面包囊形成之前防止房水過度引流從而減輕術后早期嚴重的低眼壓和淺前房的發(fā)生尤為重要[3]。

本研究采用經(jīng)前房內植入引流管。引流盤在其周圍形成一個儲液間隙,使房水在此區(qū)域暫時蓄積,再通過引流盤周的組織擴散吸收,達到引流房水的作用。由于眼壓降低的幅度取決于濾過泡膜壁對房水彌散力和泡膜表面總面積,泡膜壁越薄且面積越大,眼壓降低效果越好。本組病例應用 Ahmed青光眼閥植入術進行臨床治療,總有效率為 86.96%,與其他房水引流植入物相比眼壓控制有效率明顯提高。而青光眼類型可影響手術效果,其中新生血管性青光眼較為明顯。本組新生血管性青光眼有效率為 84.61%,其他類型為 90%,可能是與新生血管因子引起的在引流盤周圍的纖維血管增生導致后部濾過泡的過度纖維化有關,本組視力提高和不變者占 86.96%,有效地挽救和保留了視功能,優(yōu)于Krupin與 Bawrveldt植入物[4]。

難治性青光眼情況復雜,房水引流植入物手術預后不同作者報道總有效率相差較大[5,6]。而且引流植入物手術技巧較為特殊,有可能發(fā)生嚴重的術中、術后并發(fā)癥,因此要嚴格掌握手術適應證,僅適合于常規(guī)濾過性手術或者聯(lián)合應用抗代謝藥物眼壓不易控制的頑固性青光眼。還可根據(jù)其眼部條件來選擇術式和手術方案,以確定是否植入 AGV,是否需要聯(lián)合手術。在引流物植入術中聯(lián)合應用絲裂霉素,能有效地抑制濾過泡引流盤周圍成纖維細胞的增生,提高眼壓控制的有效率,提高遠期療效,且不會增加并發(fā)癥[7,8]。在角膜緣引流管入口處剖切≥5mm×5 mm的 1/2厚度的板層鞏膜瓣可以防止覆蓋引流管的結膜及引流管發(fā)生糜爛、侵蝕,并有固定引流管作用。

[1]孫興懷.難治性青光眼的治療[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,1995,19(1)：261.

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Clinical study of ahmed glaucoma valve imp lantation for refractory glaucoma

ZHAO Qi,LI Jing-min,WANG Hui-zhu
(Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

[Objective]Toevaluate the effect of Ahmed glaucoma valve(AGV)implantation for refractory glaucoma,and to p revent the complications.[Methods]Twenty-three patients underwent Ahmed glaucoma valve implantation were summarized retrospectively.The visualacuity,intraocular pressure,postoperative comp lications and the effective rate were observed comparatively.Themean period of follow-up was 6-18months.[Results]The postoperative best corrected visual acuities were stab le in 8 eyes,d ropped in 3eyes and improved in 12eyes.The success rate for intraocu lar pressure was 86.96%after the operation.The common postoperative complications included transient flat anterior chamberand high intraocularpressure in early stage,hyphema,and fibrination in late stage.[Conclusion]Ahmed glaucoma valve implantation is one of the effective methods for refractory glaucoma.

ahmed glaucome valve(AGV);refractory glaucoma;implantation

R 775.9

A

1671-7295(2011)01-0064-03

2010-11-03;

2010-12-02

趙 琪(1971-),男,遼寧大連人,副教授,碩士。E-mail：zhaoqi0219@126.com