張慧敏,梁戰(zhàn)華

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,遼寧 大連 116011)

運動神經(jīng)元病樣表現(xiàn)的結締組織病 1例

張慧敏,梁戰(zhàn)華

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,遼寧 大連 116011)

運動神經(jīng)元病;結締組織病;病理

1 病例資料

患者女性,49歲。以言語不流利 4年,左側肢體活動不靈 2年,進食困難 1年為主訴于 2009年 12月 14日入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院?；颊?4年前出現(xiàn)“口吃”,漸加重影響工作,偶有飲水嗆咳,陣發(fā)性右眼視物缺損,每次發(fā)作 10余分鐘可緩解,每日數(shù)次發(fā)作。2年前發(fā)現(xiàn)記憶力下降,漸走路不穩(wěn),左側口角流涎,左側肢體無力,走路拖拉,偶有頭暈、大汗,1年前患者明顯飲水嗆咳,吞咽困難,2個月前以上癥狀加重,不能行走。入院后檢查：體溫波動于36.2℃～38.6℃之間,消瘦,右下肺少許濕羅音,余內(nèi)科系統(tǒng)未見陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清,構音障礙,只能發(fā)出頓挫嗯啊音,情感控制能力差,雙眼各方向運動靈活,雙側瞳孔等大正圓,D≈3.0 mm,光敏,左側鼻唇溝變淺,懸雍垂居中,軟腭活動度差,咽反射正常,伸舌困難,無舌肌萎縮及束顫,左上下肢肌力 4級,右上下肢肌力 5級,肌張力折刀樣增高,以左側為重,四肢肌萎縮,雙手骨間肌,大小魚際肌及雙足遠端肌萎縮較明顯,雙側指鼻試驗尚穩(wěn)準,雙側痛覺存在,雙側肱二、三頭肌反射及膝反射亢進,踝陣攣陽性,以左側明顯,雙側 Babinski sign(+),Chaddock sign(+)。追問病史,患者自年輕始發(fā)作性頭痛,診斷偏頭痛,未系統(tǒng)治療。此次入院前 2個月曾住院腦外科,行 DSA檢查提示右側大腦中動脈局部狹窄,欲行血管支架治療。因癥狀復雜,大腦中動脈狹窄不能解釋所有體征,建議神經(jīng)內(nèi)科治療檢查,住院期間體溫波動于 37～37.5℃之間。否認高血壓、糖尿病、心臟病史。家族中妹妹因系統(tǒng)性紅斑狼瘡去世。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 2.9×1012/L,HB 72.2 g/L,白細胞及血小板正常。血生化檢查：鉀 3.1mmol/L↓,鈉、氯正常,ALB 20.6 g/L↓,GLOb 58.0 g/L↑↑。肝功能正常,維生素 B12測定值在正常范圍。淚液分泌功能試驗：雙眼分泌為 0。腫瘤標志物 ：CA125、CA19-9、CEA、AFP正常 。免疫相關檢查：IgG 4370mg/dL↑,C3337mg/L↓,C446.7 mg/L↓,CRP 22.2 mg/L↑,ANA陽性 1∶3200,SSA陽性 ,SSB陽性,Rib陽性,抗心磷脂抗體 IgG陽性,抗心磷脂抗體 IgM ＜2.0,PANCA+,cANCA-,AMA+,LC-1+,AMA-M 2+。 IgA、IgM、ASO、RF、IgE、血 Kappa鏈、Lambda鏈正常,LE細胞陰性。腰穿壓力 120mmH2O,外觀無色透明,蛋白 128 mg/dL,糖、氯化物、白細胞數(shù)正常?；颊呷朐呵?2年、1年及 2個月曾分別行頭部 MRI檢查均提示雙側側腦室后角旁白質(zhì)區(qū)域對稱分布斑片狀信號異常區(qū),T1信號稍低,T2稍高信號;1年前頭部 MRI見白質(zhì)區(qū)斑片狀病灶明顯增多,且伴有腦萎縮。本次入院后肌電圖提示肌源性損害。肺 CT雙肺上葉及右肺下葉炎性改變,右側胸膜粘連增厚,左側胸腔積液;心包積液,雙側腋窩多個稍大淋巴結。

本病例隱襲起病,緩慢進展,主要表現(xiàn)為構音障礙,錐體束征陽性(偏癱,四肢腱反射活躍,假性球麻痹),四肢遠端小肌肉萎縮,上下運動神經(jīng)元均有受累癥狀及體征,病情有漸加重趨勢,故入院時曾考慮肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),但肌電圖提示肌源性損害不支持診斷,而且患者頭部 MRI皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā) T1低信號影,也不符合運動神經(jīng)元病特點。ALS中出現(xiàn)偏癱、顱內(nèi)血管閉塞比較少見。入院后觀察患者頭痛顯著,呈持續(xù)性疼痛,夜間明顯,煩躁不安。入院第 9天患者體溫升至 39℃,檢查回報免疫指標異常,曾考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、血管炎、混合性結締組織病等,但均診斷依據(jù)不足,血液科會診意見診斷結締組織病。入院第 11天加用甲潑尼龍 80 mg治療,用藥 4 d體溫下降不明顯,改予 120 mg靜滴,體溫降至 37.3℃左右,病人一般狀態(tài)有好轉。皮質(zhì)類固醇治療 5 d后行左側肱二頭肌肌肉活檢。結果如下：在肌纖維之間和間質(zhì)大量炎細胞浸潤,間質(zhì)纖維組織和脂肪增生,小血管壁增厚,有小血管管腔明顯狹窄,甚至閉塞。彌漫性散在的肌纖維萎縮,呈圓形、類圓形、索條狀不規(guī)則形,大小不一,有肌纖維壞死,核內(nèi)移;也見小群性肌萎縮。提示肌源性損害為主,伴有大量炎細胞浸潤和小血管改變。

2 討 論

運動神經(jīng)元病是一系列以上下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床上分為 4種類型,肌萎縮側索硬化(ALS)、進行性脊肌萎縮、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側索硬化。其中ALS臨床常見,發(fā)病原因與分子遺傳、氧化應激、興奮性氨基酸介導的神經(jīng)毒性、免疫等機制有關,臨床表現(xiàn)為上下運動神經(jīng)元受累癥狀及體征,無其他器官及系統(tǒng)受損。肌電圖為進行性失神經(jīng)支配和慢性神經(jīng)再生[1]。頭部 MRI部分可見雙側皮質(zhì)脊髓束 T2WI信號異常增高,部分皮質(zhì)運動區(qū)信號減低[2]。肌肉活檢可見小范圍的萎縮性Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維,后期可見群組萎縮現(xiàn)象。本例患者肌電圖、頭部 MRI、DSA及肌肉活檢結果均不支持 ALS診斷。再次回顧病史,中年女性,無腦血管病危險因素,出現(xiàn)血栓樣表現(xiàn),故血管炎需考慮,進一步行免疫相關檢查,最終診斷結締組織病(Connective tissue diseases,CTD)。

CTD是一組累及多個系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫病,它們的主要病理改變?yōu)榘薪M織和血管的慢性炎癥性改變和膠原組織的纖維樣變及增生。這類疾病的原因不完全清楚。目前,認為是與某些環(huán)境因素和人體自身的易感性(遺傳基因、性別)相關的結果[3]。CTD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害者常見,可侵犯顱內(nèi)、脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉組織等,但運動系統(tǒng)損害如此廣泛,類肌萎縮側索硬化癥者國內(nèi)未見報道,國外文獻近年僅有幾例報告。CTD患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者多見,主要表現(xiàn)為多發(fā)性血管交替狹窄和擴張,腦血管造影約 60%有異常改變,損害的病理基礎是免疫復合物所致的局部血管炎[4]。本例患者顱內(nèi)腦白質(zhì)多發(fā)低密度灶考慮為CTD血管炎性改變,侵犯了顱內(nèi)血管,甚至出現(xiàn)右側大腦中動脈狹窄,外周肌肉組織活檢見小血管壁增厚,有小血管管腔明顯狹窄,甚至閉塞,也間接提示顱內(nèi)血管可能存在類似病理改變。臨床表現(xiàn)偏癱癥狀,后期的吞咽困難、飲水嗆咳為假性球麻痹表現(xiàn),雙側腱反射活躍及雙側病理征陽性,為雙側椎體束受影響所致,與顱內(nèi) MRI病灶相吻合。DSA檢查證實為血管狹窄,但未見其它多血管病變,與常見血管炎性改變不甚一致,狹窄血管也不能完全解釋MRI上廣泛腦白質(zhì)病變。Sanna[5]及 Ostanek[6]先后報道過在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中抗心磷脂抗體(aCL),尤其是 IgG型 aCL陽性與腦血管疾病、頭痛及癲癇發(fā)作獨立相關,故本病例亦不除外抗磷脂抗體異常所致腦病改變。

本患者周圍小肌肉萎縮,經(jīng)病理證實為肌纖維及間質(zhì)內(nèi)炎性細胞浸潤,彌漫性散在的肌纖維萎縮,可見少量小群性肌萎縮。很早前國內(nèi)外已有 CTD的類似病理改變報道。肺內(nèi)病變亦考慮為血管炎性肉芽腫,與 CTD致多器官損害相符合。

從本病例的診斷過程中作者深刻體會到,在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不典型 ALS,應積極進行病理活檢,以協(xié)助明確診斷,防止誤診。

[1]劉明生,崔麗英.肌萎縮側索硬化癥的診斷依據(jù)及診斷級別.中國實用內(nèi)科雜志[J].2009,29(2)：102-105.

[2]王心寧,吳志遠,繆飛,等.肌萎縮側索硬化癥的磁共振成像及磁共振彌散張量成像研究[J].診斷學理論與實踐,2009,8(4)：416-419.

[3]董怡.彌漫性結締組織病的多系統(tǒng)病變[J].中華內(nèi)科雜志,1998,37(6)：423-426.

[4]陳健.結締組織病與腦血管病[J].山東醫(yī)藥,2008,48(28)：108-109.

[5]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,etal.Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].JRheumatol,2003,30(5)：985-992.

[6]Ostanek L,Honczaren KOK,Brzosko M,etal.Antiphospholipid antibodies as a risk factor of neurological manifestations in patients with systemic lupus eryt-hematosus[J].Ann Rheum Dis,2005(SupplⅢ )：239.

R 447

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1671-7295(2011)01-0096-02

2010-10-09;

2010-11-09

張慧敏(1973-),女,河北省秦皇島人,主任醫(yī)師,碩士。E-mail：doctor3_13@yahoo.com.cn

梁戰(zhàn)華,教授。E-mail：zhanhualiang@163.com