賈二濤，指導(dǎo)：馬武開

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽 550003）

馬武開教授從事風(fēng)濕免疫病研究多年，尤其對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的治療療效卓著，筆者有幸從師侍診，今采擷其診治經(jīng)驗，以窺其治病之全貌。

1 活動期重在清郁熱

RA活動期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛、低熱、盜汗、虛煩等現(xiàn)象，屬中醫(yī)“白虎歷節(jié)”“熱痹”“痛痹”之辨證范圍?；顒悠诓∏槟芊竦玫郊皶r有效的控制，是治療緩解的關(guān)鍵。根據(jù)RA活動期的病癥特點，馬武開教授［1］認(rèn)為郁熱是重要內(nèi)因，毒蘊血瘀是其重要病理基礎(chǔ)。

《溫病條辨》中言痹證“因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”。郁熱的形成原因可以歸結(jié)為三點：一是外感風(fēng)寒濕熱，邪氣稽留成郁。感受風(fēng)寒濕邪，三氣郁積不散，變化生郁，遇素體陽盛陰虛者，感邪后易從陽化熱，或郁而化熱；若感受濕熱毒邪，則熱與郁互為影響，郁熱并重，成為RA病情加劇的重要因素。二是內(nèi)生之郁。飲食不節(jié)或偏嗜損傷脾胃，脾胃運化失職，水濕內(nèi)生，或復(fù)感外濕，內(nèi)外相引，濕阻成郁，或濕郁化熱。濕郁瘀熱留滯關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛。三是久病不愈，情志抑郁。RA病情纏綿，病久易入里化熱；情志郁怒，氣機不暢，氣血津液運行失常，郁而化熱。RA的發(fā)病多由風(fēng)、寒、濕、熱邪氣外侵所致，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血流通不暢，其病機特點是“邪郁”于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，郁形成，必阻礙氣機，氣滯血瘀，故“郁、瘀、熱”三者互為影響。另外，瘀血［2］形成，阻滯氣血正常運行，氣機不暢，又會加重郁熱。總之，RA活動期的基本病機為郁熱與瘀毒互結(jié)。

針對郁熱、瘀毒是活動期RA發(fā)病的關(guān)鍵因素，馬武開教授認(rèn)為，臨床應(yīng)根據(jù)郁、瘀、熱、毒的偏盛，治療采用清熱解郁、化瘀解毒、通絡(luò)止痛為法。常用藥如柴胡、升麻、腫節(jié)風(fēng)、重樓、鬼箭羽、六月雪、大血藤、千里光、漏蘆、姜黃、虎杖、穿山龍、金銀花、當(dāng)歸、玄參、桃仁、紅花、赤芍等。郁熱明顯者在重用柴胡的基礎(chǔ)上加梔子、升麻；瘀血明顯在加重姜黃用量的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花；疼痛明顯加防風(fēng)、防己、羌活、獨活，桑枝、桂枝；部位偏于下加四妙散；舌體胖大、脈沉弱無力等有陽虛癥狀者加附子、桂枝、麻黃、細(xì)辛，臨床治療常獲良效。

2 久病重在補腎健骨

RA緩解期即實驗室指標(biāo)CRP、ESR等降到正常范圍，病情相對穩(wěn)定、相對靜止階段，其表現(xiàn)為形體消瘦，面色少華，四肢乏力，腰膝酸軟，脈沉細(xì)，關(guān)節(jié)已變形，活動時疼痛明顯，屈伸受限，肌肉刺痛，肢體麻木，或有皮下結(jié)節(jié)。馬武開教授認(rèn)為，肝腎虧虛是重要病機，兼有瘀血。RA緩解期多屬于中晚期，風(fēng)寒濕熱留駐日久，耗氣傷精，精氣不足，或是年老體虛，氣血不足，終致肝腎虧虛，《內(nèi)經(jīng)》云“年過四十，陰氣自半”?！案沃鹘睢薄澳I主骨”，筋骨失養(yǎng)，則骨松筋攣，關(guān)節(jié)變形屈伸不利甚或尻以代踵，脊以代頭，幾成廢人。病情日久，正氣不足以推動血液運行，運血無力則血行不暢，或久病入絡(luò)，終致瘀血形成。針對肝腎不足［3］、瘀血滯留的關(guān)鍵因素，治療采用補肝腎，強筋骨，活血通絡(luò)止痛為主。常用藥如生地黃、桃仁、雞血藤、萊菔子、淫羊藿、仙茅、骨碎補、肉蓯蓉、杜仲、鹿銜草、牛膝、土鱉蟲、紅花、川芎、赤芍等。

3 年老體虛重在健脾

人體由壯而老，臟腑虛衰，血氣虧少，陰陽偏頗，內(nèi)邪易生，這是生理病理變化的一般規(guī)律，然“諸病多由脾虛”，故老年臟腑虧虛，多從脾虛開始，脾胃一虛，余臟無所受益，百病易生，壽健必?fù)p。馬武開教授認(rèn)為，濕在老年RA的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，無論風(fēng)濕、寒濕還是濕熱，都可以阻遏關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而致痹。正如《醫(yī)學(xué)匯略》所云：“濕之為病最多，人多不覺濕來，但知避風(fēng)避寒，而不知避濕者，因其害最緩最隱而難覺查也”，強調(diào)了濕邪致病的隱蔽性和纏綿性。夫濕為陰邪，易阻礙氣機，其性重濁黏膩，來去徐緩，病勢纏綿，一旦侵犯人體，深入臟腑，隱匿經(jīng)隧，化為濕毒，則伺機作變。另外，老年RA患者大多數(shù)病程長，正氣虧虛，在長期服用非類固醇藥、糖皮質(zhì)激素免疫制劑等抗風(fēng)濕藥物后，直接或間接損傷了消化道黏膜，加重脾胃運化功能的損傷，致化源無繼，氣血無以化生，從而加重病情。因此，針對老年RA患者的特點，在服用西醫(yī)抗風(fēng)濕藥時應(yīng)重視保護(hù)脾胃這一后天之本，從調(diào)理脾胃［4］運化功能著手，扶正固本，并結(jié)合辨證施治，才能有效地減輕抗風(fēng)濕藥物的毒副反應(yīng)，提高機體的抗病邪能力，以冀達(dá)到有效治療作用。臨床治療以健脾、祛濕、通絡(luò)為法，健脾常用白術(shù)、茯苓、淮山藥、枳實、臺烏藥、柴胡、大棗等；祛濕包括祛風(fēng)濕，消痰濁，常用藥有木瓜、絲瓜絡(luò)、蒼術(shù)、蠶砂、薏苡仁、厚樸、土茯苓、澤瀉、澤蘭等；通絡(luò)包括通經(jīng)絡(luò)，化瘀血，常用藥如姜黃、蘇木、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝、威靈仙、秦艽等。諸法合用則脾胃功能重建，氣血充，痰濁消，絡(luò)脈通，瘀血化，從而改善老年RA的整體功能，臨床上以此大法治療老年RA取得了較好的效果。

4 病案舉例

陳某，男，45歲，個體工商業(yè)者，2007年9月就診（門診號：121642）?；颊哂?年前不明原因出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)對稱性疼痛，雙手掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛，右手無名指、中指、食近端指間關(guān)節(jié)尤著，在外院查RF陽性，抗CCP陽性，予甲氨喋呤、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、雷公藤多苷片等治療，病情緩解不明顯，經(jīng)朋友介紹就診我科。查：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈，活動障礙，生活不能自理，X線片示雙手指間關(guān)節(jié)間隙狹窄、部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，血常規(guī)示HGB：85g/L，PLT：415×109/L，ESR：120mm/h，CRP：82mg/L，RF：184IU/L。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痹證，屬熱郁血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻。予柴胡15g，腫節(jié)風(fēng)30g，青風(fēng)藤30g，黑骨藤15g，白芍20g，當(dāng)歸10g，金銀花15g，玄參30g，姜黃20g，桃仁10g，紅花10g，木瓜12g。每日1劑，濃煎分3次口服。服用5劑后關(guān)節(jié)疼痛稍減，原方加重柴胡至30g，加升麻20g，繼服1月后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，加重姜黃用量至30g，赤芍、白芍各30g，再治療3個月，關(guān)節(jié)疼痛消失，手指關(guān)節(jié)腫脹消退，復(fù)查血常規(guī)正常，ESR：21mm/h，CRP：3.70mg/L，RF：91.5 IU/L，生活能夠自理，繼續(xù)鞏固治療半年，諸癥基本消除，身體恢復(fù)良好。

［1］馬武開，鐘琴，劉正奇，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期從郁熱論治［J］.光明中醫(yī)，2009，24（3）：448.

［2］劉曉微.活血化瘀通絡(luò)湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28（3）：186.

［3］梁昀，徐長松.周學(xué)平教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗［J］.吉林中醫(yī)藥，2003，23（11）：4.

［4］劉傳珍，水正，劉麗華.中醫(yī)藥治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致骨質(zhì)疏松的臨床研究［J］.中國骨傷，1993（1）：17.