宋 毅，劉明冬，崔坤篪，杜江峰

硬膜下積液是顱腦創(chuàng)傷術(shù)后常見的并發(fā)癥，對(duì)疾病的治療轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要影響。我科自2006年1月～2010年1月采用生物型硬膜修補(bǔ)材料對(duì)顱腦創(chuàng)傷手術(shù)患者進(jìn)行硬膜缺損修補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)該修補(bǔ)材料能有效預(yù)防術(shù)后硬膜下積液的產(chǎn)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 病例遴選 選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確外傷病史，創(chuàng)傷部位為單側(cè)幕上腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，按《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。(2)開顱術(shù)中需打開硬腦膜。(3)根據(jù)術(shù)前傷情及CT結(jié)果，選擇額顳瓣(骨窗大小8cm×10cm)或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣(骨窗大小12cm×14cm)的術(shù)式。(4)去骨瓣標(biāo)準(zhǔn):腦室明顯變小、環(huán)池明顯不清或小于正常的1/2;廣泛腦組織點(diǎn)片狀出血，腦溝消失;清除顱內(nèi)血腫后，腦壓高，腦搏動(dòng)差，可能發(fā)生嚴(yán)重腦水腫者;外傷后大片腦梗死，中線結(jié)構(gòu)明顯移位者;顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱壓＞30～40mmHg，腦灌注壓＜70mmHg。對(duì)術(shù)前意識(shí)未昏迷且腦挫裂傷灶局限，水腫較輕，術(shù)中清除血腫、腦挫裂傷灶后無腦膨出，腦搏動(dòng)正常的病例，手術(shù)已經(jīng)達(dá)到止血減壓目的，可予以保留骨瓣。但由于術(shù)中止血、操作等原因，硬腦膜不能完整縫合，故雖然保留骨瓣，但仍采用生物型硬膜修補(bǔ)材料無張力縫合硬腦膜。(5)術(shù)后隨訪＞6個(gè)月。

2 一般資料 本組共173例，87例術(shù)中采用硬膜修補(bǔ)材料無張力、連續(xù)縫合修補(bǔ)硬腦膜缺損區(qū)域(治療組)，86例術(shù)中采用傳統(tǒng)方法處理硬膜缺損區(qū)域(對(duì)照組)。治療組:男性51例，女性36例;年齡11～71歲，平均37.8歲。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分19例，6～8分48例，9～12分16例，13～15分4例。瞳孔變化:一側(cè)散大56例，雙側(cè)散大12例，無瞳孔變化19例。對(duì)照組:男性56例，女性30例;年齡7～75歲，平均36.1歲。GCS 3～5分21例，6～8分47例，9～12分14例，13～15分4例。瞳孔變化:一側(cè)散大53例，雙側(cè)散大10例，無瞳孔變化23例。

3 方法 治療組:清除血腫并取相應(yīng)大小生物型人硬膜修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力縫合，保留骨瓣25例，去骨瓣62例(其中去額顳骨瓣24例，去標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣38例)。對(duì)腦腫脹明顯、腦壓高的病例硬膜修補(bǔ)時(shí)需充分考慮術(shù)后腦腫脹的范圍，使硬膜修補(bǔ)不影響減壓效果。修補(bǔ)硬膜后的最大擴(kuò)展范圍與皮瓣的擴(kuò)展范圍一致，再根據(jù)腦腫脹程度進(jìn)行無張力連續(xù)縫合。對(duì)照組:手術(shù)方法同治療組，硬膜缺損區(qū)域取明膠海綿覆蓋，保留骨瓣27例，去骨瓣59例(其中去額顳骨瓣31例，去標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣28例)。所有病例術(shù)后均按《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》要求進(jìn)行藥物治療并多次復(fù)查CT。

4 結(jié)果 治療組2例硬膜下積液，均為小范圍、少量積液，無占位效應(yīng)。采用非手術(shù)治療，包括早期行高壓氧療、腰穿治療、減用或停用脫水藥物、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物等處理均效果理想。1例積液減少、1例完全吸收，隨訪中無復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。對(duì)照組10例硬膜下積液中，2例采用非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，其余8例采用手術(shù)治療:持續(xù)腰大池引流1例，積液鉆孔引流蛛網(wǎng)膜造瘺4例，小骨窗蛛網(wǎng)膜-腦池造瘺3例，術(shù)后均達(dá)到治療效果。隨訪中1例非手術(shù)治療者轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫再次入院手術(shù)治療。

討 論

顱腦創(chuàng)傷由于原發(fā)腦損傷或術(shù)中不可避免的手術(shù)操作，破壞了蛛網(wǎng)膜的完整性，同時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血影響腦血液循環(huán)吸收、腦脊液較腦組織復(fù)張更快［1］等多因素，可能促進(jìn)術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生。手術(shù)后保持硬腦膜的完整性可以盡量恢復(fù)各層腦膜組織間及血-腦脊液屏障間的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，減小破裂蛛網(wǎng)膜活瓣的形成，也可降低血液成分滲出至硬膜下腔，防止術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生。手術(shù)方式的選擇以及去骨瓣后骨窗的大小可能與術(shù)后硬膜下積液有一定關(guān)系。本次對(duì)比中，組內(nèi)統(tǒng)計(jì)顯示去標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣后發(fā)生硬膜下積液的患者高于去額顳骨瓣者。治療中需要與術(shù)后外傷性腦軟化、腦萎縮鑒別。

雖然自體材料是最安全的硬膜替代材料，國(guó)外應(yīng)用的無細(xì)胞人體真皮也取得較好的臨床療效［2］。但是，考慮到自體材料的提取和進(jìn)口材料國(guó)內(nèi)的實(shí)用性和價(jià)格等多種因素，生物型人工硬腦膜取材于豬的心包及大血管內(nèi)膜，經(jīng)多工藝流程處理改性和增加交聯(lián)密度從而使原纖維更強(qiáng)［3］，屬于異種天然生物材料。其不僅在預(yù)防術(shù)后硬膜下積液中具有良好效果，并且減少了相關(guān)并發(fā)癥。

［1］侯長(zhǎng)衛(wèi)，邢發(fā)杰，馬振興，等.急性硬膜外血腫清除術(shù)后硬膜下積液42例的診治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(2):174.

［2］盧霞，吳雪松，李文，等 硬腦膜修復(fù)材料的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.右江醫(yī)學(xué)，2008，36(3):349－351.

［3］Buehler MJ.Nanomechanics of collagen fibrils under varying crosslink densities:atomistic and continuum studies［J］.J Mech Behav Biomed Mater，2008，1(1):59－67.