程 芳，王 怡

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 300193)

充血性心衰疾病(Congestive Heart Failure，CHF)是心臟不能提供靜脈回流及身體組織代謝所需的血液而發(fā)生的疾病，是各類心臟病發(fā)展到終末階段所表現(xiàn)出來的一種臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，A1B3C3為最終乙醇提取工藝。

是心臟病人中死亡的主要原因[1]。200年前William Witbering開始將洋地黃應(yīng)用于治療心力衰竭，后來洋地黃被廣泛應(yīng)用，至今它的價(jià)值在臨床上還廣為重視[2]。本文就心衰以及洋地黃強(qiáng)心苷類藥治療心力衰竭近年來的發(fā)展和應(yīng)用做一闡述。

1 充血性心力衰竭及其發(fā)展

充血性心力衰竭(簡(jiǎn)稱為心力衰竭或者心功能不全)，由于原發(fā)性的心臟疾病導(dǎo)致的心肌收縮功能明顯減退，心排血量降低，同時(shí)左心室舒張末壓升高，在臨床上表現(xiàn)為肺瘀血和周圍循環(huán)灌注不足,或者兩者不同程度的同時(shí)存在，并由此引發(fā)一系列癥狀和體征[3]。一般的誘因有心肌病變、心臟負(fù)荷過重、心室充盈受限，如心肌炎、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、限制性心肌病、心包大量積液或者縮窄等。還有妊娠、過度勞累、從靜脈內(nèi)快速且大量的補(bǔ)液等因?yàn)檫^度的加重已經(jīng)發(fā)病心臟的負(fù)擔(dān)，也可誘發(fā)心力衰竭[4]。心衰的具體發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，近年來很多研究表明，其發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心室的重塑，主要的以心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化為特征。

目前由顧東風(fēng)教授主持的中國(guó)心血管健康多中心合作研究顯示：中國(guó)慢性心衰患病率為0.9%，中國(guó)現(xiàn)有慢性心衰患者400萬[5]。隨著人群年齡的增長(zhǎng)慢性心衰患病率顯著上升，75歲以上的老年人發(fā)病率在10%[6]。根據(jù)Framing-ham研究結(jié)果：心衰5年存活率男性為25%，女性為38%，嚴(yán)重心衰病人一般存活不到1年。我國(guó)的CHF患者死亡率為20%～50%，60%的患者生存期在5年內(nèi)。診斷心力衰竭主要通過詢問原有心血管病病史，檢查心力衰竭的臨床表現(xiàn)，做一些相應(yīng)的輔助檢查[7]。對(duì)于就診的CHF病人，臨床上應(yīng)在最短的時(shí)間做出評(píng)估和診斷。

2 心力衰竭的一般治療

CHF的治療往往從去除誘因和基本病因，減輕患者心力衰竭的癥狀入手，減輕心肺負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力，通過藥物、手術(shù)和必要的心理治療來改善心臟功能，以及進(jìn)行一些支持療法與對(duì)癥治療。而臨床上大多數(shù)患者主要采用的治療手段是藥物治療，因此選擇個(gè)體化藥物治療方案是CHF治療成功的關(guān)鍵[8-9]。目前，CHF的藥物治療原則已經(jīng)從過去的“三聯(lián)療法”“四聯(lián)療法”發(fā)展到“五聯(lián)療法”，即使用包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，Β-受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、利尿劑及洋地黃在內(nèi)的藥物治療。

3 洋地黃強(qiáng)心苷類藥物特點(diǎn)及治療心力衰竭的機(jī)制

強(qiáng)心苷是一類具有選擇性強(qiáng)心作用的藥物，又稱強(qiáng)心配糖體，是對(duì)心肌有興奮作用且具有強(qiáng)心生理活性的幽體化合物，能加強(qiáng)心肌收縮，心脈加速?gòu)?qiáng)心普是最常用的一類強(qiáng)心藥，主要用于治療充血性心力衰竭。全世界發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)心苷主要分布在17個(gè)科，70-80個(gè)屬的數(shù)百種植物中[10-11]。植物界存在的強(qiáng)心苷種類很多，而玄參科的洋地黃屬在我國(guó)較常見。強(qiáng)心苷在洋地黃等有毒植物中含量最多。洋地黃類藥物制劑品種很多，臨床上常用的有兩類[12]。一類為速效型制劑，主要以西地蘭為代表；另一類為緩效型制劑，主要以地高辛、洋地黃毒苷及洋地黃葉為代表。兩種藥物的作用機(jī)制大體相同，其差別在于吸收與排泄，作用發(fā)生的緩急、持續(xù)作用時(shí)間的長(zhǎng)短及給藥方式等方面。

洋地黃強(qiáng)心苷類藥物在臨床上應(yīng)用已有200余年，隨著分子生物、細(xì)胞生物學(xué)及基因工程的深入研究，新的理論和治療觀點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，對(duì)藥物也在不斷進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。但在臨床應(yīng)用方面，洋地黃強(qiáng)心苷類藥物仍然是經(jīng)典藥物之一。此類藥的特點(diǎn)是增強(qiáng)充血性心力衰竭心臟的收縮能力卻不增加心肌耗氧量，其最大的缺點(diǎn)是治療劑量同中毒劑量接近，因此臨床使用中安全性差，且容易導(dǎo)致致命性的心律失常[13-14]。80年代的統(tǒng)計(jì)資料顯示，地高辛臨床應(yīng)用雖然廣泛，但心功能不全發(fā)生率和死亡率卻仍然很高，因此科學(xué)界提出對(duì)其藥理作用機(jī)制重新進(jìn)行研究與評(píng)估。由強(qiáng)心苷研究協(xié)作組(Dighali，Investigation Group，DIG)對(duì)其藥理作用進(jìn)行研究，其研究結(jié)果對(duì)臨床應(yīng)用做出了指導(dǎo)性意見。

洋地黃強(qiáng)心苷類藥物用于治療充血性心力衰竭的具體作用機(jī)制目前還沒有完全研究清楚，大多認(rèn)為是強(qiáng)心苷類藥物同心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶(鈉泵)的Α亞基上的內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)結(jié)合部位結(jié)合，從而抑制鈉泵，心肌細(xì)胞內(nèi)過多的Na+不能泵出到細(xì)胞外起作用，引起心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高。由于細(xì)胞膜上存在Na+-Ca2+交換機(jī)制，因此心肌細(xì)胞內(nèi)大量的Na+被泵出心肌細(xì)胞外，而細(xì)胞外的Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，這時(shí)細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+濃度升高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的興奮—收縮偶聯(lián)作用加強(qiáng)，表現(xiàn)出心肌收縮力加強(qiáng)。Hanninen的研究結(jié)果表明[15]，應(yīng)用洋地黃治療可以顯著改善心肌的收縮功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量和次極量運(yùn)動(dòng)耐量，從而改善患者的預(yù)后。

4 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：引起充血性心力衰竭的原因很多，特別是低排血量型心衰，使用洋地黃主要在于加強(qiáng)心肌收縮力。非洋地黃引起的室上性心動(dòng)過速、房顫、房撲等快速型室上性心律失常，特別是伴有心衰的患者更加適用。

禁忌證[16]：洋地黃應(yīng)用過量，洋地黃應(yīng)用過敏者，缺氧、缺血或代謝毒物所致耗竭性心衰并不適用，且易導(dǎo)致中毒，由于低鉀所引起的心律失常，應(yīng)用洋地黃之前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，否則禁用。

5 不良反應(yīng)

由于心衰患者住院的時(shí)間一般都很長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用洋地黃會(huì)引起中毒，發(fā)生率為20%。中毒主要表現(xiàn)為心臟反應(yīng)，室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏；其他反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、厭食等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如眩暈、失眠、精神錯(cuò)亂、視覺不正常等。但老年人應(yīng)用洋地黃中毒表現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)有輕微頭暈、頭痛、口周及兩手感覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，出現(xiàn)這樣的情況應(yīng)同神經(jīng)系統(tǒng)疾病加以鑒別。結(jié)果診斷為洋地黃中毒者，應(yīng)該立即停藥。如伴有低鉀血癥或低鎂血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)檢查，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即采取治療，如采用地高辛抗體[17]。

6 結(jié)語(yǔ)

在過去的兩個(gè)多世紀(jì)中曾有不同種類的洋地黃強(qiáng)心苷用于臨床，但目前我國(guó)最常用的是口服地高辛，且地高辛是惟一一個(gè)有循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的強(qiáng)心苷。關(guān)于地高辛的劑量問題，以往認(rèn)為小劑量無效，必須達(dá)到“洋地黃化”才有作用。目前認(rèn)為地高辛的治療濃度與正性肌力間呈線性關(guān)系，即小劑量地高辛可以改善心衰患者的左室功能，還可糾正其神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂[18]。地高辛主要通過腎臟排出，老年人和腎臟功能損害的患者，應(yīng)該減少地高辛的使用劑量，一般是正常劑量的1/2～1/3之間，如果醫(yī)院有條件的話最好能做地高辛血清濃度的檢測(cè)，進(jìn)一步指導(dǎo)治療用藥?？傊?，心力衰竭治療中使用洋地黃類藥物的意義在于改善癥狀，提高生活質(zhì)量，但尚無提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。

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