劉瀚霖,汪 暉

(1.湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院骨科 441000;2.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系 430071)

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是一種解剖變異,由于軟骨形態(tài)的異常,在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)生不適且易繼發(fā)損傷破裂,嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下行盤狀半月板成形術(shù)已成為治療該病的主要方法?，F(xiàn)將2004年10月至2008年8月襄樊市第一人民醫(yī)院骨科收治的38例關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)盤狀半月板成形術(shù)的近期療效觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年10月至2008年8月襄樊市第一人民醫(yī)院骨科收治的38例行膝關(guān)節(jié)盤狀半月板患者,其中男性13例,女性 25例,年齡 13～51歲,平均22.8歲。病程3個(gè)月至15年。有不同程度股四頭肌萎縮20例,關(guān)節(jié)疼痛26例,關(guān)節(jié)彈響15例,關(guān)節(jié)內(nèi)交鎖11例,關(guān)節(jié)伸屈受限 12例,跛行8例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線平片和M RI檢查,均為外側(cè)盤狀半月板。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 應(yīng)用直徑4 mm的關(guān)節(jié)鏡(美國(guó)Striker),不同角度的半月板切割籃鉗,捷邁電動(dòng)刨削刀及高頻電灼頭。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入口進(jìn)關(guān)節(jié)鏡,常規(guī)作膝關(guān)節(jié)鏡檢查,依次由髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間窩、髁間窩、外側(cè)間窩、外側(cè)溝、髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)作鏡檢。用刨削器刨削髁間窩內(nèi)增生的滑膜組織,用探針探查半月板,確定盤狀半月板損傷的部位、破裂類型及程度。根據(jù)盤狀軟骨的類型、損傷的程度決定成形方式及保留的范圍,對(duì)沒有損傷的盤狀軟骨修除其內(nèi)側(cè)游離緣,半月板邊緣保留6～8 mm,將半月板殘留邊緣冠狀面修整成楔形,并保持其完整性及穩(wěn)定性。對(duì)有損傷的盤狀半月板,進(jìn)行損傷處切除成形術(shù),即切斷后角撕裂處,順著撕裂緣用鉤刀向前體部及前角拉切,用籃鉗咬斷所余的前角連接處,再用籃鉗修整中間游離緣,使其成自然弧度,并適當(dāng)?shù)乇Ａ艋ぞ墶Ｐg(shù)后關(guān)節(jié)鏡下沖洗關(guān)節(jié)腔,留置負(fù)壓引流管,加壓包扎患肢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,患者取伸膝位,抬高患肢,促進(jìn)血液回流。第2天開始直腿抬高運(yùn)動(dòng),術(shù)后第3天拔除負(fù)壓引流管,拆除加壓繃帶,同時(shí)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2 mL,每周1次,連續(xù)5周,術(shù)后第5～6天可在床上作屈膝運(yùn)動(dòng),術(shù)后2周傷口拆線,進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.2.3 療效評(píng)定 依據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。優(yōu):關(guān)節(jié)無(wú)彈響和疼痛,活動(dòng)不受限;良:關(guān)節(jié)偶有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛,活動(dòng)不受限;一般:可有運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕、中度疼痛,活動(dòng)略受限。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月。38例患者無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3例患者仍有彈響,但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。4例患者運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛。優(yōu)28例,良6例,可4例。優(yōu)良率為86.3%。

3 討 論

正常半月板的特殊形態(tài)具有吸收震蕩、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)同膝關(guān)節(jié)伸屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等功能[1]。而盤狀半月板會(huì)使膝關(guān)節(jié)接觸區(qū)發(fā)生變化,半月板的楔形填空作用也不復(fù)存在,易造成盤狀半月板損傷,出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、疼痛、關(guān)節(jié)伸屈受限等癥狀。這些癥狀均可成為首診癥狀,體征可見同側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙壓痛,伸屈活動(dòng)時(shí)彈響、疼痛,研磨試驗(yàn)(+),麥?zhǔn)险?++),行MRI檢查可見異常形態(tài)半月板。關(guān)節(jié)鏡下檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]。早期盤狀半月板的治療采用開放式手術(shù),但從后期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有很多缺點(diǎn),如創(chuàng)傷大,容易導(dǎo)致膝內(nèi)、外翻,骨關(guān)節(jié)炎等[3]。

關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床之后,由于手術(shù)創(chuàng)傷小,痛苦少,且能在確診的同時(shí)施行手術(shù),手術(shù)的全過程均可在鏡下清楚直視半月板,有利于準(zhǔn)確判斷切除范圍,避免殘留破損或盲目切除,使其得到了廣泛的應(yīng)用。以往盤狀半月板均采用全切除術(shù),但臨床隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn),很多患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性變,術(shù)后膝關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力將是術(shù)前的2～4倍,關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力增大,使關(guān)節(jié)軟骨膠原成分承受的張力增加,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的變性、疲勞骨折及骨性關(guān)節(jié)炎[4]。因此,近年來半月板損傷的治療原則是能修補(bǔ)的盡量修補(bǔ),不能修補(bǔ)的行半月板部分切除,盡可能少做全切除,避免后期骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)[5-6]。本研究認(rèn)為手術(shù)應(yīng)注意:(1)鏡下檢查詳細(xì);(2)檢查過程避免損傷關(guān)節(jié)軟骨滑膜,前后交叉韌帶等;(3)咬斷的游離半月板組織須徹底清除;(4)注意保留半月板邊緣,保留穩(wěn)定性;(5)術(shù)后沖洗徹底;(6)術(shù)后引流充分;(7)術(shù)后患肢均勻包扎,預(yù)防深靜脈血柱形成。

關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù),保留部分正常半月板組織,對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、正常傳導(dǎo)載荷、防止后期關(guān)節(jié)退變都有著極其重要的意義,也是近期和遠(yuǎn)期療效的保證[7-8]。但術(shù)中應(yīng)去除異?；顒?dòng)的碎片,半月板邊緣形狀應(yīng)保持漸進(jìn)性改變。保留半月板關(guān)節(jié)囊的附著部,盡可能保守地對(duì)待切除范圍。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,盤狀半月板成形術(shù)的開展也必將越來越廣泛,盡管這是比較有效的手術(shù)方式,但仍需注意適應(yīng)證的選擇[9]。

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