宋 飛，簡華剛

糖尿病足是指糖尿病患者因合并神經(jīng)病變及末梢血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深層組織破壞。據(jù)報道，在全球約1．5億糖尿病患者中，15%以上可能發(fā)生足部潰瘍或壞疽，且因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。糖尿病足部潰瘍是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是一種慢性、進(jìn)行性血管神經(jīng)病變，涉及大小微血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等部位的病變，因局部血運(yùn)循環(huán)的損害、解剖結(jié)構(gòu)變形、免疫能力的損害、局部壓迫甚至不適的鞋類等均可誘發(fā)潰瘍。目前臨床已經(jīng)較注重這些影響因素的治療，但我們常常忽視糖尿病潰瘍慢性創(chuàng)面本身的特性，如果不能針對慢性創(chuàng)面特點進(jìn)行處理，僅改善或解除全身及局部的影響因素，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合依舊是十分緩慢和困難的。

1 創(chuàng)面分類

創(chuàng)面有兩種:一種是急性創(chuàng)面，急性創(chuàng)面是可自然愈合的創(chuàng)面，一般由于手術(shù)和外傷引起，損害發(fā)生后很快開始愈合過程，愈合過程呈現(xiàn)連續(xù)的階聯(lián)反應(yīng)，經(jīng)過出血炎癥期、增生期和成熟期3個階段，其中創(chuàng)面從炎癥期迅速進(jìn)入增生期是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵，在這一階段創(chuàng)面經(jīng)過肉芽種形式、新生血管長入、大量新鮮肉芽組織增長及表皮化等過程;臨床上將發(fā)生＞2周未愈合的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面，常見的慢性創(chuàng)面有糖尿病足潰瘍、壓瘡、靜脈性潰瘍以及各種難愈性創(chuàng)面，這種慢性創(chuàng)面是難以自然愈合的。慢性創(chuàng)面［1］局部呈現(xiàn)延長的炎性階段，其創(chuàng)面局部炎性反應(yīng)強(qiáng)度較低，炎癥時間延長，不能進(jìn)入增生期，創(chuàng)面肉芽組織形成不足，已形成的肉芽組織老化，缺乏新生血管長入，缺乏創(chuàng)面愈合所需要的階聯(lián)反應(yīng)。要促使糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合，除注重解除及改善導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的全身及局部因素，如控制血糖、血壓、血脂，抗感染，改善微循環(huán)外，還必須重視對慢性創(chuàng)面本身的正確處理，促使慢性難愈性創(chuàng)面愈合［2］。

2 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面床準(zhǔn)備

對慢性創(chuàng)面處理的探索，近年來有3個里程碑式的飛躍。第1個里程碑出現(xiàn)于上世紀(jì)的60～70年代Winter［3］提出的“濕性創(chuàng)面愈合”理論:即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合;第2個里程碑出現(xiàn)于上世紀(jì)80年代:認(rèn)識到機(jī)體中存在的多種生長因子，包括血小板源性生長因子(PDGF)、表皮生長因子(EGF)、角質(zhì)生長因子(KGF-2)等，對創(chuàng)面具有極強(qiáng)的促修復(fù)作用，并且逐漸將之廣泛應(yīng)用于臨床，取得可喜的療效;第3個里程碑式的重要進(jìn)展是國外近年來基于對慢性創(chuàng)面的病理性愈合過程提出的“創(chuàng)面床準(zhǔn)備(Wound bed prepairation，WBP)［4－5］”概念:即貫徹對導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生的全身性情況、創(chuàng)面局部情況、創(chuàng)面分期的系統(tǒng)評估，著重于去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷;應(yīng)用敷料、生長因子、酶類等主動創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合或為進(jìn)一步的手術(shù)治療做好準(zhǔn)備的系列過程。

近年來國外Falanga［4］提出“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的慢性創(chuàng)面處理方案，即根據(jù)創(chuàng)面基底的顏色可以將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期;根據(jù)創(chuàng)面的不同時期選擇不同的處理方法，創(chuàng)造一個適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備”是一個全新的體系型概念，考察了一般慢性創(chuàng)面病理性愈合的整體過程，也兼顧了創(chuàng)面愈合各個時期所需的條件，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面床的外觀和達(dá)到愈合所需的狀態(tài)。最重要的是，這個概念的提出，使慢性創(chuàng)面的局部處理和急性創(chuàng)面區(qū)分開來，成為相對獨立而又系統(tǒng)的過程?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備”對創(chuàng)面總體的要求是:識別和清除創(chuàng)面愈合的屏障，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。具體應(yīng)對不同的慢性創(chuàng)面，需要“具體問題具體分析”。但以下三要素是必備的，即:清除壞死組織(清創(chuàng))，治療和預(yù)防細(xì)菌負(fù)荷(處理感染)，對滲出液的控制(濕性平衡)。

在“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案的具體實施中，黑期和黃期創(chuàng)面存在大量壞死組織和無活性細(xì)胞負(fù)荷，或殘留的壞死組織，此時應(yīng)注重對壞死組織的清創(chuàng)，調(diào)節(jié)創(chuàng)面的“濕性平衡”，促進(jìn)肉芽組織增生而快速進(jìn)入紅期，期間根據(jù)創(chuàng)面的情況可綜合運(yùn)用多種清創(chuàng)手段，采用多種現(xiàn)代的新型敷料調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕度，必要時也采用抗菌(保濕)型敷料，使用細(xì)胞生長因子促進(jìn)肉芽組織生長;紅期、粉期是肉芽及上皮生長時期，滲液減少，主要是采用酸性或堿性成纖維細(xì)胞生長因子、重組人表皮細(xì)胞生長因子及適宜的敷料，保護(hù)和促進(jìn)新生的肉芽組織及上皮的增殖，期間較小面積的創(chuàng)面通?？梢赃_(dá)到自愈，對于面積較大者則在紅期采用建議在紅期采用手術(shù)修復(fù)［6］。國內(nèi)李新強(qiáng)和朱家源［7］率先應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面取得了較好的療效。

由此可見，清創(chuàng)在整個創(chuàng)面床準(zhǔn)備過程中占據(jù)著重要的地位。而清創(chuàng)總的原則是什么呢?目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一、規(guī)范化的認(rèn)識，以下幾點可供參考［8］:選擇最低點擴(kuò)創(chuàng)、張力最高點切開;足底切口避開承重、摩擦部位;蠶食清創(chuàng);盡量保留跖前部的第1趾和第5趾;使創(chuàng)面保持濕潤的環(huán)境。選擇最低點清創(chuàng)、張力最高點切開這樣不僅僅使膿液易于排出，如果創(chuàng)面合并厭氧菌感染，創(chuàng)面暴露也有利于感染的控制;足底切口應(yīng)避開承重、摩擦部位，傷口愈合后，在行走的過程中，容易因過度摩擦而再次形成潰瘍，從而導(dǎo)致病情反復(fù)，創(chuàng)面難以愈合;創(chuàng)面保持濕潤的環(huán)境則是基于Winter［3］提出的濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的“濕性創(chuàng)面愈合”理論。

3 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)方法

3．1 外科手術(shù):傳統(tǒng)的外科手術(shù)清創(chuàng)主要是對創(chuàng)面壞死組織、肌肉、筋膜及骨質(zhì)破壞產(chǎn)生的碎骨片予以清除。李炳輝和籍胤璽［9］主張對創(chuàng)面分期、分批蠶食清創(chuàng)，并取得了不錯的療效，即對已明確壞死的組織及時清創(chuàng);對于界限不清、難以確定是否完全壞死的組織暫時保留;對于失去生機(jī)的皮下組織、脂肪組織、筋膜、肌肉都應(yīng)切除;對壞死的肌腱，為保留患肢功能，做最大限度的保留;對感染嚴(yán)重造成骨質(zhì)破壞、骨髓炎者，可逐步清除壞死的碎骨片。國外Cardinal等［10］通過對多中心臨床試驗數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性統(tǒng)計測試也表明分次、逐步清除壞死組織有助于創(chuàng)面的早期愈合。

3．2 生物學(xué)方法(蛆):蛆清創(chuàng)療法是利用嚴(yán)選、已測試及消毒后的蠅蛆來清理未能愈合的傷口［11］。主要適用于壞死組織已軟化或難以清除的慢性創(chuàng)面。絲光綠蠅是這套療法常用的物種，它們會吃掉壞死、感染的組織，殺死細(xì)菌及促進(jìn)傷口愈合。利用蛆分泌蛋白水解酶使壞死組織崩解、液化，然后吞噬，它不破壞正常組織，另外蛆的分泌物可以促使結(jié)締組織生成，加速組織愈合。值得一提的是，蛆吞噬細(xì)菌后產(chǎn)生的分泌物還可以殺死耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌以及其他耐藥菌，這對目前國內(nèi)普遍存在的抗生素濫用引起的耐藥現(xiàn)象是個不錯的提議。國內(nèi)王壽宇和王江宇［12］應(yīng)用蛆蟲治療糖尿病足潰瘍也取得令人振奮的療效。目前在國內(nèi)關(guān)于蛆蟲生物清創(chuàng)相關(guān)研究仍處于初期，蛆處理創(chuàng)面仍有待進(jìn)一步推廣。

3．3 酶清創(chuàng):酶清創(chuàng)是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織分解、清除，同時又不損害鄰近正常組織，從而達(dá)到清創(chuàng)目的一種方法［13］。主要適用于黑色硬痂、黃色壞死組織覆蓋的創(chuàng)面。目前用于酶清創(chuàng)的蛋白酶種類較多，來源包括細(xì)菌及動、植物，應(yīng)用較多的是枯草菌酶、膠原酶、菠蘿蛋白酶及木瓜蛋白酶。國外應(yīng)用酶清創(chuàng)治療慢性創(chuàng)面取得了不錯的療效，但治療成本相對較高。近年來國內(nèi)胡維和王愛民［14］也逐漸開展對酶學(xué)清創(chuàng)相關(guān)研究，但臨床大范圍應(yīng)用仍有待進(jìn)一步證實。

3．4 自溶性清創(chuàng):自溶性清創(chuàng)是指利用傷口內(nèi)自身的溶酶使失活組織液化、軟化、去除壞死組織和纖維蛋白原覆蓋物，通過一系列的傷口敷料(如泡沫材料，水凝膠敷料和交互式傷口敷料)來實現(xiàn)的，主要是支持生物體本身自有的創(chuàng)面清創(chuàng)程序，使清創(chuàng)效果被鞏固和加強(qiáng)，這種方式也叫“細(xì)胞自我保護(hù)”。自溶性清創(chuàng)術(shù)較其他方法用時更長，一般不產(chǎn)生疼痛，病人耐受性較好，但創(chuàng)面感染是自溶性清創(chuàng)術(shù)的禁忌證。

并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng)，糖尿病足潰瘍多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢。因此，須在充分的整體評估下謹(jǐn)慎選擇，朱斌和朱家源［15］也提倡在充分自體清創(chuàng)及酶學(xué)清創(chuàng)下，輔以適度的外科清創(chuàng)。

清創(chuàng)后創(chuàng)面最好不要直接進(jìn)行各類皮瓣移植或自體皮移植等外科閉合，可先進(jìn)行創(chuàng)面調(diào)理，去除細(xì)菌和過多的滲出物，保持創(chuàng)面新鮮，促進(jìn)肉芽組織和上皮生長;用異體皮覆蓋創(chuàng)面，可為下一步自體皮移植或皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件;利用保濕敷料持續(xù)沖洗創(chuàng)面，軟化和松解壞死組織，吸收創(chuàng)面的細(xì)菌、毒素、碎片和滲出;外用PDGF、堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF)、酸性成纖維細(xì)胞因子(aFGF)、NGF(神經(jīng)生長因子)等外源性生長因子激活細(xì)胞增殖和肉芽組織的生長，改善局部的營養(yǎng)狀況及抗感染能力，同時注意改善局部血液循環(huán)［16－18］。

4 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面敷料選擇

清創(chuàng)后創(chuàng)面敷料的選擇應(yīng)根據(jù)潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨質(zhì)暴露、肉芽生長和表皮愈合情況、創(chuàng)面滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮范圍等。在創(chuàng)面床準(zhǔn)備體系中，濕性環(huán)境需貫穿各期創(chuàng)面，朱斌和朱家源［16］推薦在黑期使用水凝膠敷料，充分軟化干性壞死組織;黃期主要清除細(xì)菌性負(fù)荷，吸收過多的創(chuàng)面滲液，促進(jìn)肉芽生長，向紅期過渡，藻酸鹽敷料、水膠體敷料以及抗菌型敷料是合適的選擇;紅期、粉期是肉芽生長及上皮生長時期，滲液減少，可以使用超薄水膠體敷料和各種的生物敷料，包括含生長因子的生物敷料;在黃期和紅期，使用負(fù)壓輔助治療也可收到理想的保濕效果。

隨著創(chuàng)傷修復(fù)理論、組織工程及高分子材料的研究和發(fā)展，對創(chuàng)面敷料提出了“保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，去除多余的滲液，主動參與創(chuàng)面愈合的主要過程，抵御細(xì)菌的入侵，防止感染，除去傷口感染的毒素和微粒，良好生物相容性的‘＇理想敷料’概念”［19］。對于難以治愈的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)，如人成纖維細(xì)胞源性皮膚替代物(Dermagraft)［20］，這是世界上第1種人皮膚替代產(chǎn)品，內(nèi)含表皮生長因子、角化細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子以及基質(zhì)蛋白等其他一些正常皮膚存在的成分，有明顯的促進(jìn)潰瘍愈合的作用。

正確處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合是降低糖尿病足潰瘍患者截肢率的關(guān)鍵。因此應(yīng)在重視改善糖尿病患者全身因素和局部因素的同時，依據(jù)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的特點進(jìn)行正確的創(chuàng)面處理，使用慢性創(chuàng)面新敷料和處理新技術(shù)，提高糖尿病足潰瘍治愈率。

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