苗亮 閆素珍

本文對(duì)2009～2010年我院收治的31406例出院病案進(jìn)行了系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)有15842例使用了抗感染藥物，占50.6%，其中不合理使用抗感染藥物者2095例，占11%。在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)了一些不合理使用抗感染藥物的現(xiàn)狀，進(jìn)行認(rèn)真分析及查找原因，并采取相應(yīng)的對(duì)策。

1 監(jiān)測(cè)資料

監(jiān)測(cè)醫(yī)院2009年1月1日～2010年12月31日出院病例，由病案室全部歸檔病案31406份。

1.1 監(jiān)測(cè)方法 由感染辦專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)，每天對(duì)出院歸檔病案，進(jìn)行逐份查看抗感染藥物使用情況，并認(rèn)真登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，寫(xiě)出小結(jié)。

1.2 監(jiān)測(cè)結(jié)果 2009年1月～12月，抗感染藥物使用率為62.0%；2010年1月～12月，抗感染藥物使用率為49.5%。

2 抗感染藥物臨床使用不合理現(xiàn)象

在醫(yī)療過(guò)程中，臨床醫(yī)生認(rèn)為抗感染藥物是患者的保護(hù)傘，所以對(duì)住院患者使用抗感染藥物是理所當(dāng)然。為此沒(méi)有按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定的≤50%抗感染藥物使用率的達(dá)標(biāo)要求，去合理使用，便出現(xiàn)三多一長(zhǎng)的現(xiàn)象。

2.1 用藥種類(lèi)多

對(duì)住院患者，有80%以上的患者都使用1～2聯(lián)抗感染藥物；對(duì)輕度感染的患者，使用2～3聯(lián)抗感染藥物；對(duì)中度感染的患者使用3～4聯(lián)抗感染藥物，甚至使用4聯(lián)以上的抗感染藥物。

2.2 預(yù)防用藥多

外科片住院患者，無(wú)論保守或手術(shù)治療，醫(yī)生都習(xí)慣使用1～2聯(lián)抗感染藥物；不論是有菌或無(wú)菌手術(shù)，術(shù)前用1～2d抗感染藥物；術(shù)后一般使用2～3d聯(lián)抗感染藥物，而且有的使用時(shí)間較長(zhǎng)，認(rèn)為這樣保險(xiǎn)。

2.3 盲目用藥多

臨床不論患者有無(wú)感染，在使用抗感染藥物時(shí)，醫(yī)生不重視給患者采樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，出現(xiàn)了盲目使用抗感染藥物的現(xiàn)象。有的是病毒感染，但醫(yī)生還使用抗感染藥物。

2.4 用藥時(shí)間長(zhǎng)、劑量大

有些患者從住院到出院一直使用抗感染藥物；有些感染的患者使用1～2個(gè)療程，效果不明顯，但仍繼續(xù)使用抗感染藥物；還有些使用抗感染藥物劑量大，如對(duì)于克林霉素注射液的使用，醫(yī)生的習(xí)慣用法為1.8g，QD,ivdvip。而克林霉素目前的推薦劑量是600～800mg,每日2～4次靜脈給藥，克林霉素只有持續(xù)抗菌活性，臨床試驗(yàn)結(jié)果建議采用300mg/12h靜脈或口服給藥[1]。

3 原因分析

通過(guò)監(jiān)測(cè)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)象進(jìn)行分析，其主要原原因如下。

3.1 人為因素

有的醫(yī)生手術(shù)不分大小，不分有無(wú)感染病例，既有感染病例也不做細(xì)菌、病毒監(jiān)測(cè)，為保險(xiǎn)起見(jiàn)，就直接給患者使用抗感染藥物，而且還使用第三代頭孢菌素；還有的是把抗感染藥物作為退燒藥使用，只要病人體溫升高就使用抗感染藥物。其實(shí)，體溫升高的原因多種，如病毒感染、腫瘤、免疫作用等都可以引起患者體溫升高，不合理使用抗感染藥物不僅會(huì)延遲病情，而且還浪費(fèi)了藥物資源，同時(shí)又提高了醫(yī)療費(fèi)用，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 經(jīng)濟(jì)因素

隨著改革開(kāi)放的不斷推進(jìn)，經(jīng)濟(jì)杠桿的作用也越來(lái)越強(qiáng)。那么醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”、“一切為了病人”過(guò)程中，服務(wù)的理念及思想也有所改變，有些醫(yī)生把患者與科室的經(jīng)濟(jì)效益掛上鉤，有的醫(yī)生不是看中患者的疾病和痛苦，而是盯著患者的錢(qián)袋子，為了多拿提成，給患者開(kāi)大處方、開(kāi)價(jià)格昂貴的藥品，甚至開(kāi)與病情關(guān)系不大的保健品。

3.3 技術(shù)因素

醫(yī)生是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，如果其醫(yī)療技術(shù)水平不高，藥學(xué)知識(shí)較差，就會(huì)造成使用抗感染藥物不當(dāng)、用藥劑量不足、用藥過(guò)量；無(wú)適應(yīng)證用藥等不合理使用抗感染藥物的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，有的甚至釀成醫(yī)療事故。

3.4 外界因素

影響合理用藥的外界因素錯(cuò)綜復(fù)雜。包括國(guó)家衛(wèi)生保健機(jī)制，藥品監(jiān)督管理和藥政法規(guī)及社會(huì)風(fēng)氣。尤其是藥品生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)思想和策略發(fā)生的改變，沖擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)宗旨及主導(dǎo)思想，使有些醫(yī)生為了個(gè)人的贏頭小利，不顧患者的利益，失去了醫(yī)療道德觀念，在使用抗感染藥物中，片面追求多用多營(yíng)利。

3.5 病人因素

患者積極配合治療,遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素[3]。患者不遵守醫(yī)生確定的藥物治療方案的行為稱(chēng)為患者不依從性，或稱(chēng)不良用藥行為[4]。接受藥物治療時(shí),有些患者急于求成,自行加藥、停藥或頻繁換藥。有些患者健康保健要求過(guò)高，無(wú)病用藥，輕癥開(kāi)抗感染藥物，導(dǎo)致自我藥療過(guò)分。有些患者盲目聽(tīng)從他人或媒體的宣傳，向醫(yī)生點(diǎn)名開(kāi)藥，致使亂用現(xiàn)象嚴(yán)重。

4 相應(yīng)對(duì)策

抗生素的應(yīng)用是醫(yī)院感染的主要因素之一[5]。為了使病人更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)剡_(dá)到治療目的，切實(shí)合理使用抗感染藥物，我院采取了2個(gè)發(fā)揮和1個(gè)抓好的對(duì)策。

4.1 充分發(fā)揮醫(yī)院抗感染藥物領(lǐng)導(dǎo)小組的作用

我院充分發(fā)揮了醫(yī)院抗感染藥物管理小組的作用，做到每季開(kāi)會(huì)，參照感染辦監(jiān)測(cè)抗感染藥物使用情況，認(rèn)真分析使用現(xiàn)狀，研究糾正措施；另外，不定期下科室指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗感染藥物。藥械科定期向臨床科室推薦新抗感染藥物，介紹使用原則及注意事項(xiàng)，藥劑師負(fù)責(zé)指導(dǎo)用藥。檢驗(yàn)科細(xì)菌室每季度向臨床科公布本院分離、培養(yǎng)的所有致病菌及其藥敏試驗(yàn)三統(tǒng)計(jì)結(jié)果[6]，提出敏感藥物和耐藥菌譜，供臨床參考用藥。醫(yī)生根據(jù)感染病人都主動(dòng)采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，達(dá)到了有的放矢使用抗感染藥物。

4.2 充分發(fā)揮醫(yī)院感染辦的職能作用

感染辦專(zhuān)職人員每天對(duì)全院抗感染藥物使用情況進(jìn)行檢查、監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行詳細(xì)的登統(tǒng)計(jì)及分析，推行限制性使用抗感染藥物，使住院患者使用抗感染藥物的人數(shù)減到最低水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院抗感染藥物使用率，從2008年的86%降到了2009年的62%，到2010年降到了49.5%，同時(shí)，對(duì)每例患者抗感染藥物治療期限控制到最短時(shí)間內(nèi)；對(duì)重癥患者的抗感染藥物使用實(shí)施目標(biāo)檢查：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)[7-8]。感染辦每月根據(jù)監(jiān)測(cè)情況,及時(shí)寫(xiě)出簡(jiǎn)報(bào)，抄送院首長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處，下發(fā)各科室，必要時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，甚至在醫(yī)院局域網(wǎng)上進(jìn)行通報(bào)。

4.3 抓好醫(yī)務(wù)人員政治思想教育

加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的政治思想教育，尤其是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，大造聲勢(shì)，營(yíng)造濃厚的輿論氛圍，形成強(qiáng)有力的輿論導(dǎo)向。一是充分運(yùn)用各種宣傳工具，營(yíng)造加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的思想氛圍；二是積極營(yíng)造醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的“小環(huán)境”，即醫(yī)院根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)特別是科主任以上的中層領(lǐng)導(dǎo)干部的言傳身教和積極倡導(dǎo)。因此，采取有力措施，大力加強(qiáng)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部尤其是中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，使其能在經(jīng)濟(jì)大潮中把握大局，認(rèn)清方向，不圖私利，廉潔勤政，不收紅包，不拿回扣，嚴(yán)格遵紀(jì)守法，不越雷池一步，真正做到“常在河邊走就是不濕鞋”，為部隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)做貢獻(xiàn)。

[1] 張衛(wèi)東.抗生素不合理應(yīng)用分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2007(9)：75.

[2] 黃鶴浩.淺談抗生素的用藥現(xiàn)狀[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,11（8）：151.

[3] 魏水易,儲(chǔ)文功,舒麗芯.臨床不合理用藥現(xiàn)狀分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2000,8:182-183.

[4] 任敏,曹玉杰,孔繁香.不良用藥行為的有關(guān)因素及其干預(yù)[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1999,8(3):232.

[5] 王睿,周綺,孫效東,等.醫(yī)院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華內(nèi)科雜志,1991,71（12）：679.

[6] 阮克寬,白云輝.臨床抗生素應(yīng)用與問(wèn)題分析[J].昆明醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),28(2):255.

[7] 陳靜秋,俞乃琴.應(yīng)用抗生素的宏觀管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1997,7(4):249.

[8] 羅云虎,陶成玉,張瑞敬,等.基層醫(yī)療單位抗生素的不合理應(yīng)用及分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(13):144-145.