詹舜堯

根據結石發(fā)生部位，可以將膽管結石分為肝內膽管結石和肝外膽管結石兩大類，廣泛分布于兩葉肝內膽管或局限于某葉肝內膽管的結石為肝內膽管結石，位于膽總管下端的結石為肝外膽管結石[1]。外科手術是治療膽管結石主要手段之一，在本研究中，我們應用肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療45例肝內膽管結石患者，現(xiàn)回顧分析他們的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例肝內膽管結石患者，包括男性28例，女性17例；年齡25～57歲，平均（39.2±4.1）歲。所有患者均有反復發(fā)作的膽道病史，病史時間1～15年不等。既往有7例患者已經接受過1次肝內膽管結石手術，3例患者已經接受過2次肝內膽管結石手術。所有患者均根據病史，經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、B超、CT等影像學檢查確診，同時確定結石部位。11例患者左右肝管結石，其中6例合并有膽總管結石；32例患者單純性左肝管結石，其中25例合并有膽總管結石；2例患者單純性右肝管結石，其中1例合并有膽總管結石。

1.2 手術方法

1.2.1 肝切除術以及術中膽道鏡取石術

步驟如下：①根據患者的術前影像學檢查結果、術中探查情況進行膽囊切除術。②將膽管切開，然后再行探查取石術。③手術者置入膽道鏡繼續(xù)進行常規(guī)探查取石，如果患者的肝管存在膜狀狹窄，手術者先運用膽道鏡將膜狀狹窄處擴張，然后再盡量將Ⅰ～Ⅲ級肝管內結石取凈。④如果肝管的狹窄段較長，則根據肝管水腫程度采取不同的處理方法：水腫較輕，肝管內能通過膽道鏡的患者可以應用膽道鏡將狹窄段擴張，而不需要同時行整形術；水腫較重，肝管內不能通過膽道鏡的患者可以進行膽管切開取石術、整形術；結石位于Ⅳ～Ⅴ級肝管的患者則進行肝葉切除術。

1.2.2 術后膽道鏡取石術

步驟如下：①置患者于平臥位，在手術局部消毒、鋪巾，拔除引流管。②手術者經引流管口插入膽道鏡，長度至達到膽管即可，同時將一定量的生理鹽水經活檢孔持續(xù)滴入，觀察患者的整個膽道系統(tǒng)，當發(fā)現(xiàn)殘余結石時則用取石網籃套取。③如果患者的肝內膽管仍然存在膜狀狹窄，手術者則先應用活檢鉗或取石網籃在膽道鏡直視下擴張狹窄處，然后再用膽道鏡前端直接擴張。④如果患者的結石過大，手術者則應用活檢鉗將結石咬碎，然后逐一取出。⑤如果患者的結石巨大且有嵌頓時，手術者則應用活檢鉗進行開窗碎石術或橫切挖溝碎石術等。⑥在患者的結石取凈后，手術者經引流竇道放置短臂T管引流數天，如果1次未能取凈結石，則在1W后再行取石，如此反復，直至取盡為止。

2 結果

45例患者均接受了肝切除術以及術中膽道鏡取石術，31例患者結石取盡，14例患者有結石殘留；14例結石殘留患者再接受術后膽道鏡取石術，10例患者結石取盡，4例患者結石殘留；因此肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的總治愈率高達91.1%。

3 討論

肝內膽管結石具有復雜的病因，目前已知與膽汁淤積、膽道蛔蟲、肝內感染等多個因素有關。由于左葉肝管較長，又呈水平方向行走，與肝總管之間的角度為銳角，膽汁易潴留，因此左葉肝內膽管結石明顯高于右葉。而右葉肝內膽管結石又以右后葉多見，這與該處膽管彎曲度大，膽汁引流相對不暢等因素有關。肝內膽管結石的手術治療原則包括防止膽道感染，取出病灶、解除梗阻、通暢引流等，目前肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術能同時達到上述治療原則[2]。但是由于肝內膽管結石患者常會合并肝膽系統(tǒng)的病理改變，這樣會導致患者的病情復雜，不同患者之間的病情差異很大。此外，肝內膽管結石患者常常會合并膽道狹窄[3]，這樣有可能會導致肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者失敗[4]。

在本研究中，我們對45例肝內膽管結石患者進行了肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術，其中有14例患者還接受了術后膽道鏡取石術。結果顯示41例患者肝內膽管結石取盡，4例患者肝內膽管結石有殘留，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的總治愈率高達91.1%。由此可見，肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的治愈率高，值得臨床上推廣與應用。

[1]Uchiyama K,Kawai M,Tani M,et al.Pathogenesis of hepatolithiasis based on the analysis of components of intrahepatic stones[J]. Hepatogastroent erology,2007,54(78):1798-1804.

[2]馬曉龍,王軍,張寶良,等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡輔助治療肝內膽管結石[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2007，10（7）：760-761.

[3]黃銳,楊訓,劉洲,等.肝內膽管結石的外科治療[J].當代醫(yī)學，2010,16（22）：50-51.

[4]邱昌洪,黃擎雄,吳志揚,等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石82例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2005,27(6):849-851.