劉東利 呼彩蓮

糖尿病合并肺結(jié)核的綜合治療

劉東利 呼彩蓮

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病病人正在逐年增多。自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。糖尿病患者是結(jié)核病的易感因素，而結(jié)核病又可加重糖尿病的代謝紊亂，二者并存成為臨床上的一大難題，本文通過(guò)對(duì)兩病并發(fā)的臨床特點(diǎn)、相互作用機(jī)制、及治療（降糖、抗癆、調(diào)節(jié)免疫、飲食及心理疏導(dǎo)等）等方面作一綜述，目的在于對(duì)兩病并發(fā)有一全面認(rèn)識(shí)，以便在治療中取得更好的療效。

糖尿病;肺結(jié)核;機(jī)制;治療

1 概述

糖尿病和肺結(jié)核在世界范圍內(nèi)都屬于常見(jiàn)病和多發(fā)病，特別是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病病人越來(lái)越多，患者總數(shù)已超過(guò)歐美的總和[1]，而肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)高危險(xiǎn)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)位列世界第2位。兩種疾病存在相互不利的影響，糖尿病導(dǎo)致的代謝紊亂及免疫損傷可促進(jìn)結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展，而結(jié)核病又可加重糖尿病的代謝紊亂，糖尿病合并肺結(jié)核使病情更為復(fù)雜，治療效果和預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高。介于此種情況本文對(duì)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及治療方面作一綜述，以便對(duì)兩病并發(fā)能有一全面認(rèn)識(shí)，在治療中能夠取得更好的效果。

2 發(fā)病特點(diǎn)

糖尿病患者易患肺結(jié)核，其患病率約為普通人群的10倍。這種肺結(jié)核大部分比較嚴(yán)重，病情復(fù)雜，傳染性強(qiáng)，病死率高。兩病并發(fā)具有如下特點(diǎn)[2-6]：①病人以2型糖尿病患者多見(jiàn)；②40歲以上的中老年病人多見(jiàn)，男性多于女性；③繼發(fā)型肺結(jié)核為主，病變以浸潤(rùn)干酪性多見(jiàn)，且容易形成空洞，咯血多見(jiàn)；④病情進(jìn)展快，病變范圍廣，常侵犯多個(gè)肺野；⑤痰涂片陽(yáng)性率高，排菌量大，傳染性強(qiáng)；⑥結(jié)核中毒癥狀不甚明顯，咳嗽、咳痰不著，以乏力為主。盜汗不明顯，常有發(fā)熱或者高熱等臨床表現(xiàn)；⑦而糖尿病“三多一少”癥狀不甚明顯；病人體質(zhì)差，消瘦比較明顯。

3 兩病相互作用的機(jī)制

糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響[7-8]：（1）糖代謝代謝紊亂：組織中葡萄糖含量長(zhǎng)期居高不下，可造成酸性環(huán)境，從而造成組織缺氧，機(jī)體抵抗力與組織修復(fù)能力降低，均有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖；（2）脂肪代謝紊亂：糖尿病病人血漿中甘油三酯游離脂肪酸以及乳糜顆粒顯著異常升高，脂質(zhì)中甘油是結(jié)核菌生長(zhǎng)的能量來(lái)源，而脂肪代謝異常產(chǎn)生的酮體又可增加結(jié)核菌的活力；（3）蛋白質(zhì)代謝異常：糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成降低，引起低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良而降低機(jī)體抵抗力。免疫球蛋白生物活性降低，尤其是細(xì)胞免疫功能低下，細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性、吞噬性、粘附性以及殺菌能力降低，結(jié)核菌不易被清除;（4）維生素A合成減少：糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A能力降低，體內(nèi)維生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，易感染結(jié)核桿菌；（5）糖化血紅蛋白增多導(dǎo)致血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧氣釋放，引起低氧血癥，各臟器微循環(huán)功能障礙，組織供血供養(yǎng)不良，易受結(jié)核菌的侵犯。

肺結(jié)核患者免疫力低下，在激素及抗結(jié)核藥物不合理應(yīng)用的情況下結(jié)核菌可以不同方式擴(kuò)散，甚至形成菌血癥，此時(shí)菌栓進(jìn)入胰腺破壞胰島，血液中淀粉酶的活性增高，胰島的內(nèi)、外分泌功能減低；結(jié)核患者胰島周圍硬化，胰島細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良及萎縮，導(dǎo)致胰島素分泌不足，從而出現(xiàn)糖尿病[9]或使糖尿病加重。

結(jié)核病與糖尿病兩病合并存在時(shí)，結(jié)核病可加重糖尿病的代謝紊亂，而糖尿病的代謝紊亂又促進(jìn)結(jié)核病的進(jìn)展，兩病互相影響，互為因果，使病情進(jìn)一步加重。

4 治療原則

糖尿病合并肺結(jié)核的治療，關(guān)鍵在二病兼治。血糖的良好控制是抗癆成功的前提，化療要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。同時(shí)，要注意應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，改善患者細(xì)胞免疫及體液免疫[10]。給予合理的飲食管理及適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)也尤為重要。

5 治療方案

5. 1 藥物治療

5.1.1 控制血糖的藥物選擇

良好的血糖控制是抗癆成功的關(guān)鍵所在。禹光輝[11]等建議入院時(shí)空腹血糖＜11.1mmol/L的患者，先用口服降糖藥，每日三餐前監(jiān)測(cè)血糖，若治療1周血糖仍未降至正常的改用小劑量胰島素治療；對(duì)于入院時(shí)空腹血糖＞11.1mmol/L的患者，直接使用小劑量胰島素治療，盡快使血糖恢復(fù)正常水平。金周德[12]等認(rèn)為糖尿病合并肺結(jié)核患者在常規(guī)皮下胰島素注射治療加正規(guī)的抗結(jié)核治療（初治、復(fù)治方案）情況下，血糖控制不佳和痰菌轉(zhuǎn)陰不及時(shí)或持續(xù)不轉(zhuǎn)陰的住院患者，應(yīng)該首選胰島素泵治療。并且其實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了經(jīng)胰島素泵注射治療，血糖可以更快達(dá)標(biāo)，且穩(wěn)定維持在范圍內(nèi)，對(duì)合并結(jié)核病患者的痰菌轉(zhuǎn)陰效果明顯好于普通胰島素注射治療。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖4.4mmol/L～6.1mmol/L，非空腹血糖在4.4mmol/L～8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.2%為理想控制[5]。

5.1.2 抗癆方案的及藥物的選擇

關(guān)于抗癆方案，依然堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。但具體藥物選擇，眾多報(bào)道并不完全一致，但多主張[13]初治患者仍選擇以異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等為主要藥物的聯(lián)合方案，強(qiáng)化期4～5種藥物聯(lián)合用藥3～4個(gè)月，鞏固期2～3種藥物聯(lián)合，用藥8～14個(gè)月，總療程1～1.5年。依據(jù)痰菌檢查結(jié)果集患者出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)調(diào)整用藥。而復(fù)治病例根據(jù)用藥史、痰菌結(jié)果、藥敏試驗(yàn)，選用部分二線抗癆藥物如丙硫異煙胺、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等，療程適當(dāng)延長(zhǎng)。徐爽[14]等研究以HRZ方案化療，療程為6、9、12個(gè)月，三組毒副反應(yīng)發(fā)生率相近，均發(fā)生在治療開始后最初2個(gè)月，延長(zhǎng)療程并不增加毒副作用；而1～3年隨訪，復(fù)發(fā)率6個(gè)月組高于9個(gè)月組，9個(gè)月組高于12個(gè)月組。故建議療程不宜小于9個(gè)月，應(yīng)摒棄6個(gè)月方案。

同時(shí)還應(yīng)注意藥物間的相互作用：凡互相加重副作用或有相同毒副反應(yīng)的藥物不宜并用；有交叉耐藥的藥物不宜選用。一些抗癆藥物與降糖藥物可互相影響，如利福平可使甲苯磺丁脲的降糖作用下降，異煙肼干擾糖代謝而使血糖波動(dòng)性大，乙胺丁醇可與血鈣離子結(jié)合致使血鈣濃度下降，在出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)治療更加困難，吡嗪酰胺也會(huì)使血糖難以控制，具體用藥時(shí)應(yīng)引起注意[2]。且應(yīng)動(dòng)態(tài)檢查藥物副作用發(fā)生否，定期復(fù)查肝功、腎功、視力、聽(tīng)力等。

5.2 正確的飲食指導(dǎo)

肺結(jié)核治療的成敗往往與血糖控制的程度有關(guān)。血糖控制不良，抗結(jié)核藥物常不能發(fā)揮應(yīng)有的療效。因糖尿病患者需要控制飲食，以利血糖控制，而肺結(jié)核患者需要給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，這就給肺結(jié)核患者帶來(lái)了飲食問(wèn)題。

應(yīng)在給予正規(guī)抗結(jié)核、降糖治療的同時(shí)，制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。主張實(shí)行適當(dāng)寬松的飲食方案。熱量供給以維持理想體質(zhì)為宜，并參考患者的勞動(dòng)強(qiáng)度及工作性質(zhì)。在合理控制熱量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬膳食中碳水化合物的比例，使其占總能量的50%～60%，日進(jìn)食量250～300g。強(qiáng)調(diào)高纖維素食物以延緩吸收，降低餐后血糖峰值選擇血糖指數(shù)低的食物，如韭菜、芹菜、菠菜、蘋果、玉米面等，以降低血糖升高幅度。在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上合理增加蛋白質(zhì)攝入。每日需攝入蛋白質(zhì)1.5～2.0g/kg，宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白，其中動(dòng)物蛋白占1/3，如奶、瘦肉、魚蝦等。脂肪所供熱量占總熱量的25%～30%，最好控制在60g以內(nèi)。食用動(dòng)、植物混合油占2/3[15]。必要時(shí)可給予維生素制劑，注意鈣、鐵的補(bǔ)充。鐵是制造血紅蛋白的重要原料，咯血患者應(yīng)補(bǔ)充動(dòng)物內(nèi)臟和血制品等，必要時(shí)可補(bǔ)充鐵劑。維生素A能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白的合成，B族維生素有改善食欲的作用，故應(yīng)多吃一些深綠色蔬菜、瘦肉等含上述維生素豐富的食物[16]。由于患者以老年人為主，胃腸功能較差，故主張少食多餐，除正常的3餐外，每日加餐2次[17]。在合理飲食的基礎(chǔ)上戒煙限酒。對(duì)患者進(jìn)行科普知識(shí)教育，引導(dǎo)患者以科學(xué)態(tài)度重視飲食治療，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，取得患者的配合，并對(duì)病情進(jìn)行自行監(jiān)測(cè)，以保持穩(wěn)定的血糖濃度。

5.3 加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)

糖尿病患者糖代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，引起蛋白及脂肪代謝失調(diào)，患者免疫功能下降，而老年人胸腺退化，細(xì)胞免疫功能下降。糖尿病合并肺結(jié)核的治療，除良好的控制血糖及正確的抗癆原則外還必須同時(shí)注意應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，改善患者細(xì)胞免疫及體液免疫。使體內(nèi)結(jié)核菌被吞噬、殺傷和清除，促進(jìn)結(jié)核病灶的吸收。歐陽(yáng)偉[18]等報(bào)道在糖尿病合并肺結(jié)核的患者原有抗癆方案的基礎(chǔ)上加用母牛分支桿菌菌苗深部肌肉注射，可使CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值上升，證明聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療糖尿病合并肺結(jié)核，在緩解臨床癥狀、痰菌陰轉(zhuǎn)率以及病灶吸收等方面均明顯得到改善。另有研究[10]證明胸腺肽和烏體林斯亦有同樣的作用。

5.4 指導(dǎo)合理的休息與運(yùn)動(dòng)

糖尿病合并肺結(jié)核的病人，特別是肺結(jié)核的急性期階段，合理休息可減少體力消耗，同時(shí)也有利于延長(zhǎng)藥物在病變部位的存留時(shí)間，有利于病灶組織修復(fù)，促進(jìn)疾病愈合。在肺結(jié)核急性進(jìn)展階段，結(jié)核中毒癥狀明顯，應(yīng)指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息至緩解期，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以散步為主，每天休息時(shí)間不少于10小時(shí)?；謴?fù)期宜做康復(fù)健身操、氣功等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并以不引起疲勞為限度，一旦引起疲勞，應(yīng)及時(shí)休息及減少活動(dòng)量。

5.5 必要的心理疏導(dǎo)

肺結(jié)核和糖尿病均為慢性病，以老年患者居多，因病程長(zhǎng)而需長(zhǎng)期服藥，在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)治療失去信心。我們應(yīng)了解患者的心理活動(dòng)，對(duì)患者提出的疑問(wèn)耐心解答，使其產(chǎn)生信任感，愿意與醫(yī)護(hù)人員交談。針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使患者情緒穩(wěn)定，了解治療的長(zhǎng)期性和必要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.6 重視中醫(yī)中藥治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肺結(jié)核一方面調(diào)補(bǔ)元?dú)?，另一方面?qū)滅“癆蟲”。病位在肺，肺葉干枯，陰虛火旺，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、氣短，重則咯血。久之傷及脾，脾虛出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、消瘦等。脾虛而化源不足傷及腎，腎虛則出現(xiàn)乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)等。三臟在生理上互相依存、滋生，在病理上互相影響、相互促進(jìn)。因此治療以滋陰潤(rùn)肺、健脾補(bǔ)腎、扶正固本、佐以抗殺癆蟲為原則[19]。

6 小結(jié)

糖尿病與結(jié)核病在我國(guó)均屬于常見(jiàn)病與多發(fā)病，兩者并存亦有著日趨增多的趨勢(shì)，而在治療方面又存在著許多矛盾，因此必須引起足夠的重視，采取合理的綜合的治療措施，使兩病得到很好的治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.012

716000 陜西省延安市延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（劉東利呼彩蓮）

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