，指導(dǎo)：

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津南開醫(yī)院，天津 300193)

付某，23歲，主因“孕1產(chǎn)0孕34+4周，發(fā)現(xiàn)高血壓1+周伴心慌憋氣、不能平臥”于2011年2月20日入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏：100次/min，血壓：130/80 mmHg，半臥位，雙肺可聞及散在濕口羅音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，水腫(++++)，胎心：140次/min。實驗室及特殊檢查：生化全項：總蛋白41.9 g/L，白蛋白21.9g/L，尿常規(guī)：PRO:(+++)，24 h尿蛋白定量：5.896 0 g/24 h，BNP 2 238.80 pg/mL(0～100)。心電圖示：竇性心動過速，心率115次/min，心臟彩超示：左心增大，左室后壁心肌運動幅度減低，主動脈瓣返流I度，二尖瓣返流Ⅱ+度，三尖瓣返流Ⅰ+度，左室舒張功能減低，心包積液(少～中量)，射血分?jǐn)?shù)52%。眼科會診意見:眼底符合妊娠期高血壓I度改變。請心內(nèi)科會診考慮心衰不除外，入院診斷考慮：孕1產(chǎn)0孕34+4周，妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期，圍生期心肌?。啃墓δ懿蝗?心功能Ⅲ級，NYHA)。即急行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)順利，術(shù)中可見腹水200 mL。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，半臥位，靜脈抗生素預(yù)防感染，烏拉地爾控制血壓，硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，西地蘭強(qiáng)心糾正心衰，予白蛋白補充，增加免疫力糾正低蛋白。經(jīng)對癥支持等積極治療后，產(chǎn)婦血壓維持在140～130/90～80 mmHg，產(chǎn)婦術(shù)后第4天可平臥，排氣排便暢，逐漸恢復(fù)飲食，術(shù)后第5天下床活動，未訴不適。復(fù)查生化全項：總蛋白52 g/L，白蛋白30 g/L，尿常規(guī)：PRO：(+)，24 h尿蛋白定量：4.46 g/24 h，BNP示1711.88 pg/mL，查心臟彩超示：左室稍大，心包少量積液，射血分?jǐn)?shù)62%。胸片示：雙肺紋理增多，雙肺門影模糊，心影增大，不除外雙肺水腫，考慮雙側(cè)胸腔積液。心電圖示：竇性心律，心率80次/min。術(shù)后第13天產(chǎn)婦一般情況可，出院，囑定期復(fù)查，出院診斷考慮：孕1產(chǎn)1孕34+4周已娩，早產(chǎn)兒，妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期，心功能不全(心功能Ⅲ級，NYHA)，圍生期心肌病，心包積液，腹水，低蛋白血癥。術(shù)后1個月隨訪，恢復(fù)良好。

按：本例考慮為重度子癇前期并圍生期心肌病。圍生期心肌病(PPCM),確切病因不清，可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)[1]。發(fā)病率約占孕產(chǎn)婦的0.025%～0.076%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠期最后1個月至產(chǎn)后3個月以內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)于左室收縮功能減退的進(jìn)展性充血性心力衰竭；2)既往無心血管系統(tǒng)的疾病史；3)排除了其他心肌病的診斷；4)經(jīng)典的超聲學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，左室收縮功能減退，射血分?jǐn)?shù)<45% 或(和)M型超聲示縮短分?jǐn)?shù)<30%，且舒張末內(nèi)徑>27 cm/m2體表面積[2]。PPCM的發(fā)生常合并貧血,妊娠期高血壓疾病等，因此臨床上常與妊娠期高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、貧血性心臟病等相鑒別。

本例考慮與妊娠期高血壓疾病—重度子癇前期有關(guān)，心功能不全(心功能Ⅲ級，NYHA)繼續(xù)妊娠將增加孕婦的心臟負(fù)擔(dān)，致使心衰加重，嚴(yán)重危及孕婦的生命。在治療上以搶救母親生命為主，以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠為安全，因為剖宮產(chǎn)可以消除宮縮引起的疼痛及分娩時的緊張和體力消耗，尤其是硬膜外麻醉可以減少回心血量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量，緩解心衰癥狀及防止心力衰竭發(fā)生[3]。同時，連續(xù)硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物可起到滿意的鎮(zhèn)痛安靜及肌肉松弛作用，抑制交感神經(jīng)興奮，減低心臟前后負(fù)荷及心率，也可以減少心臟耗氧量，保護(hù)心功能[4]。產(chǎn)后72 h心臟負(fù)荷仍較重，因此要強(qiáng)調(diào)圍產(chǎn)期的護(hù)理，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率，觀察有無心律失?，F(xiàn)象，記出入量，控制輸液速度，及時請心血管內(nèi)科會診，指導(dǎo)心臟用藥[5]。

總之，妊娠合并心臟病屬于高危妊娠，妊娠可以加重心臟病的發(fā)展，嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰，直接危及母嬰生命安全,是孕產(chǎn)婦死亡及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[6]。而早期預(yù)防，及時治療，可以降低其發(fā)病率及病死率。圍生期心肌病發(fā)病率雖然不高，臨床相對少見。占孕期心血管并發(fā)癥的1%，但后果嚴(yán)重，孕產(chǎn)婦病死率高達(dá)16%～60%，基于再次妊娠有復(fù)發(fā)的傾向，應(yīng)積極預(yù)防。防止多胎、多產(chǎn)，預(yù)防孕期合并癥，如貧血、感染、妊娠期高血壓疾病等，產(chǎn)科醫(yī)生必須提高對妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病的診治水平，改善妊娠結(jié)局，預(yù)防產(chǎn)后高血壓疾病和冠心病的發(fā)生。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.

[2]Abboud J,Murad Y,Chen-Scarabelli C,et al.Peripartum card iomyop Athy.a com preh ensive review[J].Int JC aridol,2007,118(3):295,303.

[3]徐小玉,林峰,李上共,等.妊娠合并心臟病10年臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4):241-242.

[4]韋明.妊娠合并心臟病90例臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué),2008(4):40.

[5]陳鋒華,胡明.妊娠合并心臟病的護(hù)理體會[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(12):55.

[6]黃荷.高危妊娠[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:168-169.