樊李瀛 張廷 程斌 蘭賓尚

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，它給老年朋友們的身心健康帶來了極大的痛苦，如何有效解除他們的痛苦，并進(jìn)一步提高他們的生活質(zhì)量，是我們一直所關(guān)注的。本文就我院在2001年～2010年使用蛇頭髁鋼板治療所收治的68例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，經(jīng)臨床觀察和隨訪，而進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男45例，女23例；年齡61～80歲，平均72.5歲；受傷原因：平地行走時跌傷21例，從床上或坐椅跌落18例，上下樓梯跌傷10例，上下車跌倒5例，車禍11例，其它3例。骨折前本組有44例合并內(nèi)科疾病：原發(fā)性高血壓、冠心病20例，慢性支氣管炎12例，Ⅱ型糖尿病7例，腦梗5例。

1.2 骨折類型 根據(jù)Boyd和Griffin[1]，骨折可分為：Ⅰ型：由大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子沿著轉(zhuǎn)子間線所發(fā)生的骨折，25例；Ⅱ型：粉碎性骨折，主要骨折位于轉(zhuǎn)子間線，同時伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，19例；Ⅲ型：至少有一骨折線橫過近端股骨干小轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)部位，15例；Ⅳ型：轉(zhuǎn)子區(qū)和近端股骨干至少兩個平面出現(xiàn)骨折，9例。

2 治療方法

術(shù)前均行3～5d的股骨髁上骨牽引，并積極治療內(nèi)科疾病。所有病例在連續(xù)硬膜外麻醉下取仰臥位，患臀墊高約15°，取股外側(cè)入路，外展?fàn)恳贾?，?fù)位滿意后維持。將蛇頭髁鋼板緊貼股骨大粗隆及股骨干外側(cè)，用2枚克氏針臨時固定蛇型髁鋼板頭部于大粗隆上，同時用持骨器將鋼板夾持在股骨上，防止鋼板移位。鋼板近端用3枚松質(zhì)骨拉力螺釘成“品”字依次固定股骨頭頸部，余孔擰入皮質(zhì)骨螺釘。固定牢靠后，拔出克氏針，各方向活動患肢，檢查穩(wěn)定程度；C型臂X線機(jī)透視無誤后，沖洗并關(guān)閉切口，行負(fù)壓引流。術(shù)后穿“丁”字鞋置外展、中立位,第2天開始行患肢肌肉等長收縮練習(xí)，1周后開始屈髖屈膝并逐步增加鍛煉幅度，2周后床上自行翻身，6～8周后離床扶拐行走，3個月后完全負(fù)重行走。

3 結(jié)果

68例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6月～2年，平均隨訪11個月。術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓3例，均治愈。無傷口感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。68例患者骨折均愈合，其中5例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。根據(jù)董紀(jì)元等[2]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：55例，良：8例，可：5例，差：0例。優(yōu)良率：81％。

4 討論

轉(zhuǎn)子間骨折分型比較常用的是Evans分型和AO分型；但我們認(rèn)為Boyd和Griffin的分型更為實(shí)用。Evans是根據(jù)骨折的穩(wěn)定和不穩(wěn)定來進(jìn)行分型，涉及的范圍為轉(zhuǎn)子間線至小轉(zhuǎn)子平面，該分型并沒（AO分型也沒有）提到小轉(zhuǎn)子下骨折的情況。我們發(fā)現(xiàn)屬于Evans分型當(dāng)中的不能復(fù)位的移位骨折和粉碎性骨折（AO分型中的A2.3,A3型）往往合并有轉(zhuǎn)子下骨折，特別是老年人、Singh指數(shù)較低時，如：轉(zhuǎn)子下螺旋型、冠狀面骨折等。有報(bào)道轉(zhuǎn)子下骨折占轉(zhuǎn)子周骨折的27％[3]。在這種情況下，處理轉(zhuǎn)子間骨折時不得不考慮轉(zhuǎn)子下骨折，事實(shí)上大部分骨科大夫在面對這種情況時總是潛意識的把兩種類型骨折分開處理，這是由骨折分型所造成的，當(dāng)然是不妥當(dāng)?shù)?。而采取Boyd和Griffin分型恰恰彌補(bǔ)了這方面的缺陷，更具實(shí)用價(jià)值。

臨床應(yīng)用較多的是動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。DHS屬于釘板結(jié)構(gòu)，后兩種屬于髓內(nèi)固定裝置。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DHS有良好的靜力和動力加壓作用對治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折尤其適合。缺點(diǎn)：對于有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折，螺釘釘骨節(jié)面松動、移位，固定失效，骨折不愈合或畸形愈合、螺釘穿出股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生率高；對逆轉(zhuǎn)子間骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折段的分離，效果更差，失敗率高達(dá)24％～56％[4]。有關(guān)Gamma釘?shù)娜毕荩翰僮骷夹g(shù)要求高，髓腔損傷大，手術(shù)時間長，出血量多等；其并發(fā)癥可達(dá)8％～15％[5]，主要為股骨干骨折，髖內(nèi)翻畸形[6]等。

我們發(fā)現(xiàn)，使用蛇頭髁鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以很好解決這些問題。蛇頭髁鋼板屬于釘板結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)時就充分考慮到了鋼板近端與大轉(zhuǎn)子及其股骨干的解剖特性，而用“蛇頭”形象而又準(zhǔn)確的說明了這種鋼板的特點(diǎn)。鋼板近端所用的三枚拉力螺釘呈“品”字植入股骨頸形成三維柱狀而產(chǎn)生明顯的抗旋轉(zhuǎn)作用；且釘板連接靈活，在矢狀面及冠狀面都有一定的可調(diào)度，對Boyd和GriffinⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折尤其適用，很容易一次成功，避免了DHS和Gamma釘因一次不成功而引發(fā)的一系列并發(fā)癥；骨質(zhì)暴露少，手術(shù)時間短,尤適用于盡早結(jié)束手術(shù)的全身情況較差、高齡病例；同時，與DHS比較，手術(shù)時無需用C型臂透視；選用操作靈活的蛇頭髁鋼板無疑使小轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定更加容易，使之達(dá)到復(fù)位固定，以減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率；特需說明的是此手術(shù)方法所用材料價(jià)格低廉,不需特殊器材設(shè)備，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的今天，值得推廣。

[1]S.TERRY CANALE.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006：2134.

[2]董紀(jì)元,李國宏,胡永成.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20（8）：476-479.

[3]邱貴興，戴 戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：319.

[4]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A（5）：643-650.

[5]Domingo LJ,Cecilia D,Herrera A,et al.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail[J].Int Orthop,2001,25（5）：298-301.

[6]Gahr RH,Pawelka A.Employing a modified gamma nail for the treatment of proximal femoral fractures[J].Unfallchirurg,2003,106（7）：550-555.