諶業(yè)志 朱靜

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性不排卵、高雄激素血癥、高胰島素血癥等。目前提倡個(gè)體化綜合治療，建立排卵性月經(jīng)周期，達(dá)到妊娠目的，同時(shí)預(yù)防糖尿病、心血管疾病及卵巢早衰、婦科癌癥等[1]。促排卵藥物治療主要應(yīng)用克羅米酚及促性腺激素，克羅米芬（CC）是目前臨床一致認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者首選的促排卵藥物，但某些肥胖患者、高胰島素血癥和高雄激素血癥患者對(duì)CC抵抗，往往達(dá)不到促排卵的效果[2]；應(yīng)用促性腺激素(Gn)誘導(dǎo)排卵易并發(fā)多胎妊娠及卵巢過(guò)度刺激綜合征。自1984年Gjonnaess首先報(bào)道腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（LOD）以后，微創(chuàng)技術(shù)在PCOS治療中被廣泛應(yīng)用，本文就腹腔鏡治療PCOS的現(xiàn)代應(yīng)用做如下綜述。

1 LOD

主要用于克羅米芬(CC)抵抗者，可幫助患者建立正常排卵周期，提高術(shù)后妊娠率，并降低早期流產(chǎn)率[3]。LOD的優(yōu)點(diǎn)：①費(fèi)用低，患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快，可避免粘連性不孕；②操作簡(jiǎn)單、易掌握，術(shù)中視野清晰，可充分了解輸卵管有無(wú)粘連閉鎖及盆腔子宮內(nèi)膜有無(wú)異位等情況；③有助于恢復(fù)自然排卵，適于藥物治療無(wú)效者[4]；④減少藥物促排卵治療中卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生。LOD誘發(fā)排卵的機(jī)制：①破壞卵巢間質(zhì)及皮質(zhì)，使雄激素合成減少，雌酮的底物濃度降低，雌激素正常，重建垂體-下丘腦的反饋機(jī)制，使黃體生成激素與卵泡刺激素的比例恢復(fù)正常，恢復(fù)排卵功能；②術(shù)后卵泡液流出,雄激素水平下降，減少卵泡內(nèi)產(chǎn)生的抑制素，解除其對(duì)垂體-下丘腦的抑制作用，使優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，促進(jìn)卵泡成熟及排卵[5]。③穿刺孔降低了卵巢白膜的韌性，減小了排卵阻力，同時(shí)手術(shù)改善了卵巢局部血供，使促性腺激素濃度隨之升高。④LOD還可通過(guò)降低血清黃體生成激素及雄激素水平而降低早期流產(chǎn)率。

1.1 腹腔鏡下卵巢電凝打孔術(shù)(LOE)

于月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行，全身麻醉，于臍下切口1cm做第一穿刺點(diǎn)，以直徑1.1cm套管針穿刺，插入腹腔鏡，第二、第三穿刺點(diǎn)分別取雙側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)3cm處，避開腹壁下動(dòng)脈，用0.5cm套管針穿刺，插入無(wú)損傷把持鉗固定住卵巢；鏡下可見卵巢包膜增厚呈珍珠色，多數(shù)卵巢增大、表面不平，卵巢表面光滑無(wú)切跡，血管增多呈網(wǎng)狀，包膜下有多個(gè)卵泡向卵巢表面突出；卵巢固定后插人手術(shù)鉗連接電極，電流功率設(shè)定20～40W，垂直卵巢表面進(jìn)針快速刺入卵泡，每孔燒灼2s，視卵巢體積大小燒灼10～15個(gè)孔，直徑3～5mm，術(shù)畢卵巢表面呈篩孔狀，卵泡液從小孔流出，用生理鹽水沖洗腹腔及卵巢表面，吸凈沖洗液，常規(guī)取少許卵巢組織送病理。Kovacs等[3]對(duì)耐CC的PCOS患者行卵巢電灼術(shù)，術(shù)后妊娠率及排卵率與Gn相當(dāng)；PCOS病因不明，LOE不是對(duì)因治療，因此術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。有研究證實(shí)，CC抵抗的患者接受LOD后，繼續(xù)用CC治療，CC促排卵的效果可大大增加[6]。

1.2 腹腔鏡下卵巢激光打孔術(shù)(LOE)

首先應(yīng)用激光進(jìn)行卵巢打孔的是二氧化碳激光，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)組織作用準(zhǔn)確，對(duì)正常組織損傷小、止血效果好及煙霧少，但目前無(wú)證據(jù)說(shuō)明其臨床效果比電凝打孔好[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，LOE與激光打孔術(shù)療效相當(dāng)。Muenstermann等[8]以激光打孔術(shù)和GnRHa降調(diào)節(jié)對(duì)l8例經(jīng)CC、FSH刺激試驗(yàn)證實(shí)為重度卵巢功能不全的PCOS患者進(jìn)行6個(gè)月治療，然后FSH低劑量、逐步加量用藥3個(gè)周期促排卵，發(fā)現(xiàn)兩組治療作用相當(dāng)。近來(lái)有嘗試用諧波激光刀行卵巢打孔術(shù)，有報(bào)道[9]其與傳統(tǒng)的激光打孔術(shù)作用相當(dāng)。

1.3 用超聲刀進(jìn)行LOD的新技術(shù)

其原理是利用超聲振動(dòng)斷裂細(xì)胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)的氫鍵，使蛋白變性、凝固，術(shù)中不需另外止血，無(wú)需引流且無(wú)煙霧產(chǎn)生。術(shù)時(shí)將超聲刀能量水平調(diào)至3級(jí)，在腹腔鏡下雙側(cè)卵巢各打深2～3mm的孔，每次2～4s，每側(cè)打20～30個(gè)孔。Takeuchi等[10]對(duì)34例耐CC者分別用NYAG激光和超聲刀行LOD，兩組排卵率均為94%，2年內(nèi)妊娠率分別為60%和77%，效果較好[11-12]。

2 經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(THLOD)

經(jīng)陰道后穹隆注入林格氏液或生理鹽水使盆腹腔膨脹后行LOD，使卵巢及輸卵管充分暴露，術(shù)野清晰，無(wú)需牽拉即可進(jìn)行打孔操作。Fernandez等[13]對(duì)l3例CC抵抗、不排卵的PCOS患者行THL，術(shù)中采用雙極電凝針，功率1l0～130W，進(jìn)針深度10mm，據(jù)卵巢的體積大小打孔10～15個(gè)，所有手術(shù)操作均在30min內(nèi)完成，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥，6例恢復(fù)正常月經(jīng)，6例妊娠，其中3例自然妊娠，其中3月妊娠率33%，6月為71%，且無(wú)1例流產(chǎn)。Gordts等對(duì)39例PCOS患者行THLOD，結(jié)果25例成功妊娠，6例失訪，受孕率75.76%，平均受孕周期為7.2個(gè)月[14]，認(rèn)為THLOD是又一新型微創(chuàng)手術(shù)。但THL直腸損傷發(fā)生率較高，且操作技巧要求較高，而手術(shù)療效的全面評(píng)價(jià)尚待大量的臨床病例來(lái)驗(yàn)證。

3 腹腔鏡下胃腸道旁路手術(shù)

此術(shù)式能明顯改善PCOS的癥狀，且能減輕體重，患者滿意度較高。Eid等[15]用腹腔鏡經(jīng)胃腸道旁路對(duì)24例PCOS患者進(jìn)行手術(shù),術(shù)后1年所有患者均恢復(fù)正常月經(jīng)周期,同時(shí)體重減輕56.7%，術(shù)后在未服用CC的情況下懷孕者有5例[16]。

4 微型腹腔鏡卵巢打孔術(shù)

微型腹腔鏡直徑極為細(xì)小，外徑只有1.8～3.0mm，手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，有較好的發(fā)展前景[17]。Pellicano等將其與傳統(tǒng)全麻下LOD的效果進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示微型腹腔鏡卵巢打孔術(shù)的住院時(shí)間明顯縮短、術(shù)后2h離院率明顯增加以及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量少；但兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后l年妊娠率、排卵率以及流產(chǎn)率無(wú)明顯差異(P>0.05)。Marianowski等[8]對(duì)135例PCOS患者行微型腹腔鏡術(shù)，并與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)比較，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組激素水平變化無(wú)大差別，術(shù)后1年內(nèi)妊娠率分別為20%和19.4%，排卵率分別為77.7%和72%，差異亦無(wú)顯著性(P>0.05)。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道與此一致。

綜上所述，PCOS是內(nèi)分泌紊亂性疾病，對(duì)有生育要求的PCOS患者，應(yīng)采取規(guī)范的綜合治療，選擇個(gè)體化治療方案，以提高受孕率并預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)不孕的患者，經(jīng)系統(tǒng)的促排卵藥物治療無(wú)效后，可選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)療效可靠、操作簡(jiǎn)便、安全，只是術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次選用促排卵藥物治療后仍有受孕機(jī)會(huì)。隨著PCOS病因及病理生理學(xué)研究的不斷深入，以創(chuàng)傷性小、安全、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少的人性化的微創(chuàng)治療將成為今后研究熱點(diǎn)。

[1]童莉，盧海明，朱進(jìn)梅.多囊卵巢綜合征所致不孕癥腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(20)：2321-2322.

[2]張桓，柳學(xué)琴.腹腔鏡下單極電凝打孔術(shù)治療PCOS并不孕癥22例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（6）：385-387.

[3]Kovacs GT，Clarke S.Burger HG，et a1.Surgical or medical treatment of polycystic ovary syndrome：a cost-benefit analysis[J].Gynecol Endocrinol，2002，16(1)：53-55.

[4]段巧，腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征不孕患者50例[J].航空航天醫(yī)藥，2010，13（5）：2681-2683.

[5]Takeuchi S，F(xiàn)utamura N，Takubo S.et a1.Polycystic ovary syndrome treated with laparoscopic ovarian drilling with a harmonic scalpel[J].J Reprod Med，2002，47(10)：816-820.

[6]Palomba S，Orio F Jr，F(xiàn)albo A，et a1.Metformin administration and laparoscopic ovarian drilling improve ovarian response to clomiphene citrate(cc)in oligo-anovulatory CC-resistant women with polycystic ovary syndrome[J].Clin Endocrinol(Oxf)，2005，63(6)：63l-635.

[7]馬彩虹，喬杰.經(jīng)陰道腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療多囊卵巢綜合征[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，26（3）：145－146.

[8]Marianowski P，Kaminski P，Wielgos M，et a1.The changes of hormonal serum levels and ovulation pregnancy rates after ovarian electrocautery in micmlaparoscopy and laparoscopy in patients with PCOS[J].Neuro Endocrinol Lett，2006，27(1-2):214-218.

[9]Muenstermann U.Kleinstein J.Long.term GnRH analogue treatment is equivalent to laparoscopic laser diathermy in polycystic ovarian syndrome patients with severe ovarian dysfunction. Ham Reprod，2000，15(l2)：2526-2530.

[10]Takeuchi S，F(xiàn)utamura N，Takubo S，et a1.Polycystic ovary syndrome treated with laparoscopic ovarian drilling with a harmonic scalpe1.J Reprod Med，2002，47(10)：8l6-820.

[11]于淑紅.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征療效評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,23（5）：1541-1542.

[12]丁虹.腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療多囊卵巢綜合征的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，15（6）：124－126.

[13]Fernandez H，Alby JD，Gervaise A，et a1.Operative transvaginal hydrolaparoscopy for treatment of polycystic ovary syndrome： a new minimally invasive surgery[J].Fertil Steril，2001，75(3)：607-611.

[14]Gordts，Gordts S，Puttemans P，et a1.Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystie ovary syndrome[J].Fertfl Steril，2009，91(6)：2520-2526.

[15]Eid GM，Cottam DR，Velcu LM，et a1.Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass[J].Surg Obes and Relat Dis，2005，1(2)：77-80.

[16]Saad A,腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，15（3）：568－569.

[17]Pellicano M，Zullo F，Tommaselli GA，et a1.Ovarian drilling in minilarescopy and local anesthesia in the therapy of polycystic ovarion syndrome[J].Minerva Ginecol，2000，52(7-8)：275-281.