費(fèi)林晶

腸內(nèi)營養(yǎng)管介入置入法51例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

費(fèi)林晶

目的 探討x線透視下腸內(nèi)營養(yǎng)管的置入及其臨床應(yīng)用價值。方法 從2000年2月～2010年10月，51例患者在X線透視下行經(jīng)鼻腔腸內(nèi)營養(yǎng)管置入于十二指腸空腸連接部或空腸上段。所涉病人為食管癌術(shù)后吻合口瘺患者7例、晚期上段食道癌18例、腦血管病人吞咽困難15例、食管自發(fā)破裂3例、急性胰腺炎8例。結(jié)果 51例患者均1次成功置入十二指腸營養(yǎng)管，成功率100%。置管時間為5～20min，平均8min。置管操作及使用過程中未出現(xiàn)心律失常、誤插、吸入性肺炎、會厭功能紊亂等并發(fā)癥。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液，患者機(jī)能改善明顯，體重增加，延長了病人的壽命，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果滿意。結(jié)論 X線透視下經(jīng)鼻腔腸內(nèi)營養(yǎng)管置入是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

放射介入；腸內(nèi)營養(yǎng)管；腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)支持是重危病人和術(shù)后病人一項(xiàng)不可缺少的治療措施，是關(guān)系到病人預(yù)后和康復(fù)的關(guān)鍵措施之一。腸內(nèi)營養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)、安全性上優(yōu)于腸外營養(yǎng)，所以腸內(nèi)營養(yǎng)近年來受到臨床醫(yī)生的重視。由于許多危重病人存在不同程度吞咽困難、胃腸功能紊亂，需禁食（如食管漏）等。鼻胃管管飼容易發(fā)生返流和誤吸，引發(fā)肺部感染，不利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施與效果。鼻腸管管飼可基本避免營養(yǎng)液的返流或誤吸。山東聊城市東昌府人民醫(yī)院于2000年2月開始采用透視引導(dǎo)下置入腸內(nèi)營養(yǎng)管治療各種病人51例取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

51例患者，男38例，女13例，年齡43～90歲，平均61歲。食管癌術(shù)后吻合口瘺患者7例、晚期上段食道癌18例、腦血管病人吞咽困難15例、食管自發(fā)破裂3例、急性胰腺炎8例。其中腦血管病人吞咽困難合并吸入性肺炎5例。

1.2 技術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在置管前均口含或口腔咽部噴射少量2%利多卡因以降低咽部反射敏感度。吻合口漏者口服泛影葡胺進(jìn)一步明確吻合口與瘺口和幽門口的位置。腸內(nèi)營養(yǎng)管改造：剪去腸內(nèi)營養(yǎng)管前方的盲端，保留其側(cè)孔，其內(nèi)中空的金屬彈簧導(dǎo)絲剪除頭端，可通過超滑血管導(dǎo)絲。將超滑血管導(dǎo)絲插入腸內(nèi)營養(yǎng)管內(nèi)的金屬彈簧導(dǎo)絲內(nèi)，外涂石蠟油備用。

方法：患者先頭高30°仰臥位，清潔一側(cè)鼻腔，透視下將腸內(nèi)營養(yǎng)管由鼻腔引入，經(jīng)會厭通過食道到達(dá)胃腔后，放平病人，使其右側(cè)臥位，使腸內(nèi)營養(yǎng)管頭端抵達(dá)胃竇幽門管處，可拔出超滑血管導(dǎo)絲注入泛影葡胺觀察幽門管位置及情況，再插入超滑血管導(dǎo)絲，先將血管導(dǎo)絲通過幽門管，直接將其送至十二指腸降段以遠(yuǎn)，再將腸內(nèi)營養(yǎng)管沿導(dǎo)絲推入十二指腸遠(yuǎn)端，急性胰腺炎的病人盡量推向遠(yuǎn)側(cè)，拔出導(dǎo)絲，插管完畢。插管完畢后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管注入泛影葡胺明確營養(yǎng)管的具體位置。攝片記錄。術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)。平時應(yīng)注意營養(yǎng)管的維護(hù)，保持其通暢。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率、并發(fā)癥

所有患者均成功置入腸內(nèi)營養(yǎng)管，成功率為100%。所有營養(yǎng)管頭端均成功置入十二直腸降部以遠(yuǎn)的空腸。單個患者操作時間為5～20min，平均8min。操作過程中未出現(xiàn)心率失常、誤插等并發(fā)癥。

2.2 營養(yǎng)管使用情況

所有營養(yǎng)管在使用過程中均未出現(xiàn)移位。營養(yǎng)管單次置管使用時間為22～38d，其中6例多次出現(xiàn)堵塞，以導(dǎo)絲疏通，后因再次堵塞無法疏通而更換。有3例腦血管病人由于意識不清拔出營養(yǎng)管重新置管2次。在使用過程除患者訴鼻咽部不適外，未出現(xiàn)心率失常、吸入性肺炎未加重、會厭功能紊亂等并發(fā)癥。7例瘺口愈合，愈合時間為17～37d，平均28d。腦血管病人吞咽困難合并吸入性肺炎5例逐漸吸收好轉(zhuǎn)并治愈。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液，患者機(jī)能改善明顯，體重增加,延長了病人的壽命，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果滿意。

3 討論

3.1 置入十二指腸營養(yǎng)管必要性

營養(yǎng)支持是重危病人和術(shù)后病人一項(xiàng)不可缺少的治療措施，是關(guān)系到病人預(yù)后和康復(fù)的關(guān)鍵措施之一[1]，越來越受到人們的重視，我們曾經(jīng)經(jīng)“T”型管置入營養(yǎng)管[2]。長期采取腸外營養(yǎng)治療，可能出現(xiàn)代謝、感染等相關(guān)并發(fā)癥，且價格昂貴。腸內(nèi)營養(yǎng)在支持效果、花費(fèi)、安全性上優(yōu)于腸外營養(yǎng)，所以腸內(nèi)營養(yǎng)是近年來受到臨床醫(yī)生的重視。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：①只經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。②長期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)會使腸系膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系統(tǒng)活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用。③腸外營養(yǎng)時機(jī)體代謝需要能量增加，在同樣熱量和氮攝入的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的體重增加，氮潴留優(yōu)于腸外營養(yǎng)。④腸內(nèi)營養(yǎng)方式對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便易于臨床管理，費(fèi)用僅為腸外營養(yǎng)的1/10左右。由于許多危重病人存在不同程度吞咽困難、胃動力紊亂，需禁食（如食管漏）等，鼻胃管管飼容易發(fā)生返流和誤吸，引發(fā)肺部感染，不利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施與效果。鼻腸管可基本避免營養(yǎng)液的返流或誤吸。食管癌術(shù)后吻合口瘺多主張保守治療，包括早期禁食、胃腸減壓、積極的營養(yǎng)支持、胸腔置管沖洗引流及抗感染等。積極的營養(yǎng)支持是吻合口瘺治療成功的關(guān)鍵。本組晚期食道癌病人由于病變位置較高，不能放置支架，進(jìn)食已發(fā)生困難。

3.2 介入置管法的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)鼻腔置入腸內(nèi)營養(yǎng)管可在透視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成，還可床邊盲插[3]，對晚期食道癌、食管癌術(shù)后吻合口瘺病人不能盲插。床旁盲插成功率僅為17%[3]，且可引起穿孔、氣胸、黏膜損傷等并發(fā)癥。特別是食管癌和賁門癌術(shù)后吻合口瘺的患者，食管正常的解剖結(jié)構(gòu)被破壞，吻合口炎癥導(dǎo)致狹窄和瘺口的存在，均給置管帶來更大的困難和危險[4-6]。透視引導(dǎo)下置管，方法簡單、安全，成功率高。具有如下優(yōu)點(diǎn)：①晚期高位食道癌、吻合口瘺的病人，可將血管導(dǎo)絲軟頭先通過狹窄部和吻合口，將導(dǎo)絲送入胃腔，沿導(dǎo)絲使?fàn)I養(yǎng)管能夠順利通過吻合口，從而提高了技術(shù)成功率，防止產(chǎn)生新的創(chuàng)傷。②胃癱、胃擴(kuò)張、胃癌的病人可利用血管導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)將導(dǎo)絲送入十二指腸，再推入十二指腸營養(yǎng)管，成功率高，縮短插管時間。本組51例在置管過程未出現(xiàn)一例心率失常、誤插等并發(fā)癥。

3.3 置營養(yǎng)管的技巧

在介入置管過程中，注意以下技巧：①晚期高位食道癌、食道癌術(shù)后吻合口漏及食管自發(fā)破裂的病人術(shù)前先口服少量泛影葡胺，了解狹窄的程度、漏口的位置與吻合口的關(guān)系，便于引導(dǎo)導(dǎo)絲通過狹窄部、吻合口，這是至關(guān)重要的。②腸內(nèi)營養(yǎng)管插入鼻腔時拔出導(dǎo)絲5cm，使導(dǎo)管前段易彎曲，不易損傷咽部。③營養(yǎng)管進(jìn)入胃底后，特別是瀑布型的胃，一定讓病人右側(cè)臥，營養(yǎng)管易于進(jìn)入胃竇部。④營養(yǎng)管通過幽門管進(jìn)入十二指腸時，拔出金屬螺旋導(dǎo)絲約10cm，易于營養(yǎng)管推入前行。⑤拔出導(dǎo)絲時易緩慢，注意觀察營養(yǎng)管不要帶出。

總之，透視引導(dǎo)下置入十二指腸營養(yǎng)管操作簡單，成功率高，可建立腸內(nèi)營養(yǎng)，是各種病種需要腸內(nèi)營養(yǎng)首選的置管方法。

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Objective To explore the X-ray fluoroscopy enteral nutrition tube placement and its clinical application value. Methods From February 2000 to October in 2010, 51 patients in X-ray fluoroscopy through nasal QiangChang nutrition tube placement within in duodenum jejunum fi tting. Or jejunal jodan. Involved in the patient as after esophagectomy anastomotic fi stula in 7 cases, adanced jodan esophageal cancer in 18 cases, cerebral patients dysphagia in 15 cases, esophageal spontaneous rupture 3 cases, 8 cases of acute pancreatitis. Results 51 patients are 1 times successful placement duodenal nutrition tube, successful rate was 100%. Catheter time for 5 ～ 8 min 20min, on average. Catheter operation and use process does not appear arrhythmia, mistakenly plug, aspiration pneumonia, epiglottis dysfunction complication. By enteral nutrition tube,patients were injected nutrient function improved, weight gain and prolong the patient's life, reduce chat economic burden of the family, the result is satisfactory. Conclusion X-ray fl uoroscopy nasal QiangChang inside nutrition tube placement is a safe, economic and effective enteral nutrition approaches, and has an extensive value of clinical application.

Interventional radiology； Nutrition tube enteral； Nutrition

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.27.025

252000 山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院（費(fèi)林晶）