鄒四華

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年1月～2010年6月60例行手術(shù)治療腰椎滑脫并椎管狹窄患者60例，其中男38例，女22例，年齡跨度47～72歲，平均62.3歲，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均2.6年。臨床表現(xiàn)：60例均有持續(xù)下腰痛，30例有間歇性跛行史，27例伴下肢放射痛，7例自訴下腰部有外傷史。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線照片確診為腰椎滑脫，其中L4滑脫40例，L5滑脫20例；滑脫程度I度27例，II度24例，III度9例。術(shù)前通過(guò)CT檢查46例、MRI11例和椎管造影3例，確定腰椎管狹窄的診斷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出27例、腰椎峽部不連34例。60例患者按手術(shù)融合方式不同分為椎間融合組（觀察組）和后外側(cè)融合組（對(duì)照組）。觀察組34例，對(duì)照組26例。兩組在年齡、性別、病情程度均無(wú)顯著性差異，具備可比性。

1.2 方法

手術(shù)方法：兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉，中心選擇融合間隙，通過(guò)后正中切口顯露融合間隙上下椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突。在視窗下切除退變不穩(wěn)的節(jié)段椎板，或者摘除椎間盤(pán)以減低壓力、神經(jīng)根松解減壓。將椎弓根釘置入滑脫椎體及下位椎弓根上。在椎弓根螺釘后插入固定棒以撐開(kāi)進(jìn)行復(fù)位，工具選用椎體復(fù)位專用器，整個(gè)過(guò)程結(jié)束后經(jīng)C型臂X線透視證實(shí)椎體復(fù)位，然后鎖緊兩側(cè)鎖帽。觀察組首先切除滑脫椎與下位椎體間的椎間盤(pán)及軟骨板，要求盡可能干凈地去除。然后于后髂部取骨塊，徹底沖洗椎間隙后將切除的椎板咬碎后植入椎間隙前側(cè)，刮除終板至松質(zhì)骨出血，自雙側(cè)神經(jīng)根外上側(cè)植入咬除的椎板松質(zhì)骨顆粒進(jìn)入椎間隙，最后用植骨器錘緊。對(duì)照組選擇在橫突間及小關(guān)節(jié)突外側(cè)面行骨膜下剝離，骨表面準(zhǔn)備好植骨床，取自體髂骨修剪成H形嵌入棘突間，將切除之椎板咬成顆粒狀植于雙側(cè)或單側(cè)橫突間。沖洗切口，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。臨床療效指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后出院均采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）的下腰痛JOA評(píng)分系統(tǒng)[1]。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo)比較,見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和出血量比較

2.2 JOA評(píng)分植骨融合情況

兩組臨床療效優(yōu)良率及腰椎融合率見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效優(yōu)良率及腰椎融合率比較

兩組優(yōu)良率相比無(wú)顯著性差異（P>0.05）。觀察組融合率為85.3%（29/34）。對(duì)照融合率為73.1%（19/26）。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥

后外側(cè)融合組1例術(shù)后10d發(fā)生皮下感染，經(jīng)換藥愈合。根性牽涉痛2例均發(fā)生在后外側(cè)加椎間融合組，疼痛劇烈、呈持續(xù)性、沿坐骨神經(jīng)放射，患者難以忍受，經(jīng)止痛藥物及臥床休息4月后緩解。后外側(cè)融合組2例斷釘，2例松動(dòng)。后外側(cè)加椎間融合組1例斷釘。

3 討論

椎間盤(pán)由于其特殊的解剖位置和解剖結(jié)構(gòu)，在腰椎退變的病理進(jìn)程中是最早開(kāi)始退變的組織。椎間盤(pán)的退變后果通常表現(xiàn)為椎間隙高度下降，從而造成前后縱韌帶松弛，當(dāng)椎間盤(pán)退變患者所處體位是當(dāng)前屈或后伸時(shí)，松弛的韌帶組織便無(wú)法制約椎體的正常位置，從而引起上下節(jié)椎體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，包括前移或后移；同時(shí)由于椎體的過(guò)度運(yùn)動(dòng)和椎間隙相對(duì)變窄，使后方小關(guān)節(jié)囊長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，在臨床上就產(chǎn)生了下腰痛的表現(xiàn)；部分患者因多節(jié)段椎間盤(pán)突出以及椎體的過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致退變性椎管狹窄，產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀[2]。

植骨融合是治療腰椎滑脫合并椎管狹窄癥的最終目的，也是影響療效、決定患者預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)也是防止復(fù)位后再滑脫、防止內(nèi)固定器械斷裂的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)上治療腰椎滑脫合常用的兩種植骨方式目前主要為后外側(cè)植骨術(shù)和椎間植骨術(shù)。現(xiàn)在主流思想是行椎管減壓、滑脫椎體的復(fù)位及植骨融合，重建脊柱正常的序列和穩(wěn)定性。在兩種手術(shù)入路上，目前技術(shù)都較為成熟，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間一般無(wú)明顯差異，我們的研究結(jié)果顯示對(duì)于術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為主要取決于手術(shù)技術(shù)的熟練程度，術(shù)中減壓是否徹底，減壓或后方椎間植骨時(shí)對(duì)神經(jīng)的保護(hù)是否充分，而非取決于植骨方式[3]。但兩種手術(shù)方法各有優(yōu)勢(shì)，后外側(cè)植骨融合術(shù)具有安全、清楚、簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)植骨范圍大，并可以同時(shí)對(duì)椎管神經(jīng)根管行探查減壓，但其缺陷也較為明顯，手術(shù)的路徑?jīng)Q定了它無(wú)法支持前、中柱，便最后無(wú)法達(dá)到節(jié)段穩(wěn)定的目的，使不融合率高，滑脫易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果及生物力學(xué)試驗(yàn)均顯示，后路棘突間、椎板及側(cè)后方橫突間植骨等傳統(tǒng)方法的單純應(yīng)用，融合率較低僅達(dá)60%左右，且假關(guān)節(jié)發(fā)生率高，植骨2年后假關(guān)節(jié)發(fā)生率高達(dá)60%[4]。相比于后外側(cè)植骨融合術(shù)，椎體間融合術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：（l）椎體間接觸面積大，所以椎體間植骨穩(wěn)定性最大。（2）重力產(chǎn)生的縱向壓應(yīng)力可以促進(jìn)植骨后椎體間發(fā)生骨性融合，這是橫突間植骨融合無(wú)法比擬的[5-6]。（3）椎體間融合術(shù)可最大程度的恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，因而有利于神經(jīng)根減壓，從而減輕患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，兩組優(yōu)良率相比無(wú)顯著性差異（P>0.05），但椎間植骨組融合率（85.3%）要顯著高于后外側(cè)植骨組融合率（73.1%）。

總之，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并椎管狹窄癥效果肯定，比后外側(cè)植骨術(shù)具有更穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)少的優(yōu)勢(shì)，是首選的手術(shù)方式。

[1]Yone K, Sakou T. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance [J]. Spine, 1996, 21(3): 242.

[2]Iguch i T, KanemuraA, Kasahara K, et al. Age distribution of three radio logic factors for lumbar instability； probable aging process of the instability with disc degeneration[J]. Spine, 2003, 23(5): 2628-2633.

[3]趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:542-543.

[4]Vostreis M, Ozuna R. The ro le of instrumentation in the degenerative lumbar[J]. Curr O thop, 1999, 10(1): 148-153.

[5]胡有谷,陳伯華.腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典手術(shù)時(shí)行腰椎融合的指征[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(4):47-48

[6]張?jiān)谇?，徐兆萬(wàn)，王春雷，等.老年腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,0717(7):58-59.