林志國 李存佳 陳鵬 謝曉川

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。在中老年人群中十分常見由于膝關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上尚無特效治療手段。自2008年1月～2010年1月采用關(guān)節(jié)沖洗加玻璃酸鈉注射治療63例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，在緩解疼痛與改善功能方面均取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例均來自我院骨科門診及住院病人，病人年齡38～77歲，平均年齡51.2歲。其中男23人26例膝關(guān)節(jié)，女31人37例膝關(guān)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以2001年美國風(fēng)濕病學(xué)會膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有病例均行X線攝片，按Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)分級。I級14例，Ⅱ級31例，Ⅲ級17例，Ⅳ級1例。

1.2 治療方法 選患者髕骨內(nèi)上、外下其中任一點(diǎn)部位行0.2%利多卡因局麻后膝關(guān)節(jié)穿刺，放置16號帶芯針頭，先確定針頭在關(guān)節(jié)內(nèi)，并且抽出關(guān)節(jié)液送病理檢查，盡量抽完關(guān)節(jié)積液。再用生理鹽水500ml～1000ml在同一位置分次反復(fù)沖洗、抽吸關(guān)節(jié)腔至干凈。最后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉2ml，彈力繃帶固定。每周1次，五周為一療程。

1.3 療效評定 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示無痛，10分表示最痛；功能評分采用JOA膝性骨關(guān)節(jié)炎評分量表為標(biāo)準(zhǔn)，評定內(nèi)容包括疼痛，能步行、疼痛，能上下樓梯、屈曲角度及強(qiáng)直、腫脹4方面，滿分100分，分值越小表示功能障礙越嚴(yán)重。初、中、末期均進(jìn)行評定記錄，根據(jù)JOA評分計(jì)算改善率，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)×100%，改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0%～24%為差，以優(yōu)與良計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組63例病人經(jīng)過1～2個療程的上述治療，無一例發(fā)生不良反應(yīng)。并且隨訪3～6月，平均4.5月。統(tǒng)計(jì)大部分膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕乃至消失，關(guān)節(jié)功能明顯改善，行走能力明顯增強(qiáng)。按JOA評分計(jì)算改善率。本組30個關(guān)節(jié)優(yōu)、29個關(guān)節(jié)良、2個關(guān)節(jié)可、1個關(guān)節(jié)差。優(yōu)良率93.6%。但有1例自覺癥狀無改善。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎基本的病理過程是隨著透明軟骨內(nèi)軟骨素與基質(zhì)含量的降低，膠原纖維因暴露于外在壓力之下而逐漸變得脆弱，在關(guān)節(jié)活動時發(fā)生磨損，磨損較大的中央關(guān)節(jié)面被磨去，磨損較輕的周圍軟骨出現(xiàn)代償性增生與肥厚，形成骨刺。病理為軟骨變性和骨性破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化及繼發(fā)性骨質(zhì)增生等，而其本質(zhì)為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的分解代謝和合成代謝的失衡。治療方法較多，主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，臨床多以非手術(shù)治療為主。

透明質(zhì)酸(HA)有內(nèi)源性即人體自身分泌的和外源性即外來補(bǔ)充的。當(dāng)內(nèi)源性HA的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致組織、器官的生物學(xué)功能障礙，產(chǎn)生臨床癥狀時，可通過補(bǔ)充外源性HA達(dá)到治療效果。透明質(zhì)酸鈉(SA)為透明質(zhì)酸的衍生物，分子量更大，有更好的黏彈性。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液潤滑和吸收震蕩能力降低，透明質(zhì)酸分子含量減少，而透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液內(nèi)一種含量豐實(shí)的長鏈大分子物質(zhì)，在正常狀態(tài)下，彼此纏繞形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，維持了正常關(guān)節(jié)滑液的流變學(xué)特性。透明質(zhì)酸不僅是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，而且是關(guān)節(jié)軟骨表面成分，能溶解在滑液內(nèi)，減少低速運(yùn)動時摩擦，吸收高速運(yùn)動時的震蕩，對滑膜及其下痛覺感受器與感覺纖維的興奮性具有較強(qiáng)抑制作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛，具有屏障作用和抗炎作用[2]。其作用機(jī)理（1）覆蓋、潤滑滑膜和軟骨表面，緩沖軟骨應(yīng)力。（2）通過與HA受體CD44和RHAMM等結(jié)合減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，調(diào)整細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，對關(guān)節(jié)組織起保護(hù)作用。（3）通過促進(jìn)內(nèi)源性HA合成來改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，達(dá)到持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。而本組病例通過注射玻璃酸鈉前用生理鹽水反復(fù)沖洗病變關(guān)節(jié)，通過反復(fù)沖洗、抽吸出大量關(guān)節(jié)內(nèi)炎性代謝物和關(guān)節(jié)內(nèi)微小碎屑同時可以使透明質(zhì)酸鈉對生理鹽水灌洗后關(guān)節(jié)軟骨損傷有較好的治療保護(hù)作用，有利于關(guān)節(jié)軟骨盡早恢復(fù)正常微觀結(jié)構(gòu)[3]?；颊咄ㄟ^治療后自覺關(guān)節(jié)功能改善良好，本組優(yōu)良率93.6%。證明本方法療效較好。并且本方法操作簡單，操作時間短；每次在一點(diǎn)注射減小了多點(diǎn)注射對關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織損傷，利于穿刺點(diǎn)的組織修復(fù)，便于多次在不同穿刺部位進(jìn)行注射，減少了感染機(jī)會。本方法操作簡單，安全實(shí)用，便于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。但是由于本方法開展例數(shù)較少，需進(jìn)一步加大樣本量觀察療效及安全性。

[1]陳百成,張靜.骨關(guān)節(jié)炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:18.

[2]文政,梁敦智.膝關(guān)節(jié)松動術(shù)、針灸結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎103例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17（10）;84-85.

[3]張春禮,范宏斌,孟乘飛,等.透明質(zhì)酸鈉對生理鹽水灌洗后關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療保護(hù)作用[A].中國藥學(xué)會全國骨科藥物與臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)研討會論文集，2006：27-28.