陳 文,楊正府
2007~2010年,我院對40例多發(fā)性肋骨骨折病人進行早期內(nèi)固定治療,現(xiàn)報道如下。
1 一般資料 本組40例,男性35例,女性5例;年齡23~62歲。致傷原因:道路交通傷33例,墜落傷5例,擊打傷2例。骨折數(shù)目5~10根,均為多根多處骨折。并發(fā)鎖骨骨折7例,肩胛骨骨折8例,胸骨骨折1例;腹腔內(nèi)臟器損傷2例;腦外傷10例;血氣胸35例,肺挫傷30例;失血性休克11例。
2 治療方法
2.1 術(shù)前準備:所有病例在明確診斷后給予必要的對癥、支持處理及術(shù)前常規(guī)檢查,先處理危重的合并傷,待病情穩(wěn)定后再針對肋骨骨折行手術(shù)。如合并胸內(nèi)損傷需要急診手術(shù)者,可同時行肋骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝胸部正斜位片以確定肋骨骨折的具體位置和數(shù)目,近來采用64排螺旋CT行肋骨重建可以清楚顯示骨折情況。
2.2 手術(shù)方法:全身麻醉,單腔或雙腔氣管插管,根據(jù)骨折部位擺放體位。根據(jù)骨折情況及有無胸內(nèi)臟器損傷選取手術(shù)切口,逐層切開達骨折斷端,切開骨膜,清理嵌入骨折端的軟組織、血凝塊,顯露骨折斷端,根據(jù)肋骨橫徑選擇相應(yīng)型號的可吸收肋骨釘(GRAND-FIX,剛子,成分為聚左旋乳酸),用骨孔尺在骨折兩斷端擴髓,持釘鉗夾住肋骨釘將其插入兩斷端,對合兩斷端并用力靠攏使肋骨解剖復(fù)位。骨質(zhì)疏松者或骨折斜面較大時,則在骨折端前后加用1-0微喬線行“8”字縫合或捆綁加固。胸帶輔助包扎固定胸廓。
3 結(jié)果 本組無死亡。手術(shù)時間70分鐘~2小時。每例患者使用肋骨釘2~8枚。術(shù)后無需使用機械通氣。術(shù)后第2天出現(xiàn)肺不張l例,用纖維支氣管鏡吸痰后肺完全復(fù)張。1例術(shù)后第7天出現(xiàn)切口感染,換藥后愈合。療效評價:優(yōu)34例(85%)、良6例(15%)。所有病例術(shù)后可早期下床活動。
肋骨骨折因愈合后一般不會造成明顯的功能障礙,故而臨床醫(yī)師并不是太重視,更不會考慮手術(shù)治療。
多根多處肋骨骨折常造成連枷胸、反常呼吸,發(fā)生低氧血癥,胸悶氣急甚至呼吸衰竭。以往多采用疊形寬膠布、胸帶固定、加壓包扎、牽引及口服止痛藥物等治療,治療時間長,吸氣痛明顯,臥床時間長。肺部感染肺不張發(fā)生率較高,嚴重者需行吸痰術(shù)或氣管切開術(shù)[1],可合并失血性休克、張力性氣胸等嚴重并發(fā)癥。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形,影響美觀,肺功能不同程度下降,影響生活及工作。近年來很多學(xué)者提出給肋骨骨折患者早期行內(nèi)固定手術(shù),使骨折斷端復(fù)位固定[2]。這樣術(shù)后呼吸痛很快好轉(zhuǎn),患者咳嗽有力,排痰有效,肺部感染肺不張的發(fā)生率明顯下降。固定的斷端也不會再有刺破肋間血管及肺組織的危險。我們所有病例在度過手術(shù)后2天左右的切口疼痛期后呼吸痛均明顯好轉(zhuǎn),可以早期下床活動,只有1例出現(xiàn)肺不張,與術(shù)中麻醉師吸痰鼓肺不充分有關(guān)。
目前認為肋骨骨折行內(nèi)固定的適應(yīng)證是:(1)合并有胸內(nèi)損傷有剖胸探查指征者,在處理胸內(nèi)損傷時同時固定肋骨;(2)多根多處肋骨骨折,骨折端移位特別明顯或造成浮動胸壁,反常呼吸明顯;(3)肋骨骨折致胸廓畸形,雖然無反常呼吸,但骨折端直接刺激或骨折壓迫肋間神經(jīng)造成嚴重而頑固性胸痛者。其目的主要是穩(wěn)定骨折端,支撐、恢復(fù)胸廓完整性,因此對內(nèi)固定強度要求相對不高[3]。近年使用的內(nèi)固定材料如鋼絲、微型鋼板、克氏針、環(huán)抱接骨器等,由于存在電解反應(yīng),往往需要Ⅱ期手術(shù)將固定物取出。GRAND FIX(剛子)——可吸收肋骨釘,具有良好的組織相容性,可完全降解,對人體無毒副作用,不需二次手術(shù)取出等[4]。我們采用可吸收材料剛子行髓內(nèi)固定,外加粗線縫合加固,手術(shù)簡單易操作,骨折斷端對合良好,并且不易發(fā)生移位。
多層螺旋CT(MSCT)檢查以其先進的掃描方式和強大的后處理技術(shù),彌補了X線和常規(guī)CT檢查的不足,并可以清晰顯示肋骨骨折的部位、形態(tài)及數(shù)量,為制定手術(shù)提供了可靠的檢查手段。
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