唐廣滿，孔建中

近年來，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)已經(jīng)成為治療股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等的常用方法。隨著置換數(shù)量的增多及人口老齡化加重，置換術(shù)后股骨假體周圍骨折(perprosthetic femoral fracture，PFF)的發(fā)生率也越來越高，Beal報(bào)道發(fā)生率是2．5% ～27．8%［1］。美國Mayo 臨床中心對1989～1993年間所作的全髖翻修術(shù)進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)PFF的發(fā)生率已超過脫位和感染，成為繼松動(dòng)之后的第二大病因。目前已公認(rèn)年齡、性別、骨質(zhì)疏松、假體類型、手術(shù)質(zhì)量等因素與股骨假體周圍骨折有著密切關(guān)系。骨折的分型對骨折的治療有重要指導(dǎo)意義，目前臨床上常用的股骨假體周圍骨折的分型方法有美國骨科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)髖關(guān)節(jié)委員會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)(AAOS)，Johansson分型和Vancouver分型，其中Vancouver分型結(jié)合了3種重要因素:骨折部位、假體穩(wěn)定性和周圍骨干的質(zhì)量而被臨床醫(yī)生廣為應(yīng)用。國內(nèi)外學(xué)者針對股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素、骨折類型對其治療和預(yù)防方法做了充分探索。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療目標(biāo)是使骨折在接近解剖位置愈合，假體穩(wěn)定，早期下地活動(dòng)，并恢復(fù)到骨折前的功能狀態(tài)。對假體周圍骨折進(jìn)行手術(shù)治療的原則，必須考慮到骨折部位、假體的穩(wěn)定性以及支撐骨干的骨質(zhì)量等問題［2］。另外患者年齡、性別、身體狀況等因素也是必須考慮的因素。當(dāng)前Vancouver分型可能是闡明了這些問題且應(yīng)用最為廣泛的一種分型系統(tǒng)。因此，許多股骨假體周圍骨折的治療方法都是在Vancouver分型的指導(dǎo)下提出和應(yīng)用。

1 Vancouver分型

Vancouver分型是目前應(yīng)用最為廣泛的分型方法，由Duncan和Masri［3］于1995年提出。A型:轉(zhuǎn)子間骨折，骨折位于假體近端，又分為大轉(zhuǎn)子骨折(AG型)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL型)2個(gè)亞型。B型:假體柄周圍骨折，骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。B型又分為3個(gè)亞型，B1型:假體固定牢固，無明顯骨量丟失;B2型:股骨質(zhì)量尚可，假體出現(xiàn)松動(dòng);B3型:股骨有嚴(yán)重的骨丟失如骨溶解或粉碎，并發(fā)假體松動(dòng)。C型:骨折線在假體柄以外的骨折。

2 治療方法

2．1 Vancouver A型 Vancouver A型股骨假體周圍骨折的發(fā)生率約為4%［3］，骨折發(fā)生于股骨大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子，一般骨折移位小且假體穩(wěn)定，多采用非手術(shù)治療。Mont和Maar［4］通過對26篇文獻(xiàn)487例病例進(jìn)行分析，證明穩(wěn)定的A型骨折應(yīng)用保守治療預(yù)后良好。部分骨折會(huì)累及到小轉(zhuǎn)子以下，影響骨折的穩(wěn)定性，此類骨折需切開復(fù)位，常用的手術(shù)方法有:鋼絲環(huán)扎、鋼纜環(huán)扎、特殊鋼板固定、可吸收棒固定、記憶合金等。

2．2 Vancouver B型 除了Vancouver A型股骨假體周圍骨折采用非手術(shù)治療可取得滿意效果，其他類型骨折保守治療的假體松動(dòng)率、不愈合或畸形愈合率都較高。Lindahl等［5］統(tǒng)計(jì)采用非手術(shù)治療的假體松動(dòng)翻修率達(dá)19%～100%，骨折不愈合率25% ～42%，畸形愈合率達(dá)45%，因而有學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。

2．2．1 Vancouver B1型 Vancouver B1型骨折多出現(xiàn)于THA后早期，常見原因?yàn)檫h(yuǎn)端皮質(zhì)骨穿孔或假體柄周圍應(yīng)力增加。骨折部位僅涉及假體柄遠(yuǎn)端，假體穩(wěn)定無松動(dòng)［6］。常用的治療方法包括捆綁環(huán)扎固定、普通鋼板固定、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)固定、記憶合金環(huán)抱器固定、異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合鋼纜固定等。

2．2．1．1 捆綁環(huán)扎固定是治療Vancouver A型股骨假體周圍骨折的常用有效方法，Vancouver B1型骨折假體固定牢固，無明顯骨量丟失，也適合使用捆綁環(huán)扎方法。臨床應(yīng)用有鋼絲、捆綁帶固定。單純鋼絲固定易產(chǎn)生剪切作用，已經(jīng)很少單獨(dú)應(yīng)用。捆綁帶與骨有較大接觸面，能自行收緊，較鋼絲產(chǎn)生的切割應(yīng)力小，穩(wěn)定性好，應(yīng)用較為廣泛。但是不論是鋼絲還是捆綁帶，從生物力學(xué)的角度看，兩者都不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這就要求患者較長時(shí)間的臥床，因此并發(fā)癥也就不可避免。如果鋼絲或捆綁帶環(huán)扎過多、過緊，會(huì)導(dǎo)致血壓障礙、骨折不愈合或股骨壞死、再骨折可能。因此鋼絲或捆綁帶可以與鋼板、異體皮質(zhì)骨板等聯(lián)合使用，以達(dá)到最佳的治療效果。

2．2．1．2 鋼板固定方法有普通鋼板、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)、鎖定加壓鋼板(LCP)等。治療時(shí)需根據(jù)各種鋼板固定的優(yōu)缺點(diǎn)及骨折具體選擇固定方法。

在應(yīng)用普通鋼板治療骨折時(shí)需注意，鋼板的長度要超過假體柄的長度。困難之處是近端鋼板的固定。由于生物型假體柄與股骨嵌合嚴(yán)密，螺釘只能穿透單層皮質(zhì)且容納空間有限，達(dá)不到穩(wěn)定固定。對于骨水泥型假體，螺釘可穿透單層皮質(zhì)和部分骨水泥套，但是這就影響了骨水泥套的穩(wěn)定性，容易引起假體柄下沉。這就要求普通鋼板聯(lián)合鋼絲或鋼纜環(huán)扎以確保穩(wěn)定性。Dennis等［7］比較了5種鋼板固定方法的生物力學(xué)，發(fā)現(xiàn)近側(cè)使用單皮質(zhì)螺釘，同時(shí)聯(lián)合使用鋼絲和鋼纜環(huán)扎，標(biāo)本的固定要更為可靠。普通鋼板的不足之處在于，由于假體的存在，鋼板容易發(fā)生疲勞斷裂。Haddad等［8］認(rèn)為可以與異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合應(yīng)用，可降低鋼板斷裂的可能性。

LISS良好的生物學(xué)和力學(xué)特性，增加了對疏松性骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折早期愈合，獲得良好的中期療效，并可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

LCP也是治療股骨假體周圍骨折的常用方法，其具有良好的抗彎曲能力，但是對于軸向載荷和扭轉(zhuǎn)載荷，LCP并沒有任何優(yōu)勢。另外，其遠(yuǎn)端鎖定螺釘容易造成壓力集中而導(dǎo)致再骨折，Bottlang等［10］研究發(fā)現(xiàn)，把遠(yuǎn)端鎖定螺釘改為普通螺釘就可避免這種現(xiàn)象發(fā)生。Bryant等［11］單用LCP跨越股骨全長固定治療同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折，效果較好。Chakravarthy等［12］對12例B1和C型骨折的患者行LCP或LISS固定，平均隨訪13．9個(gè)月，10例骨折愈合，認(rèn)為鎖定鋼板系統(tǒng)在處理假體無松動(dòng)的骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松及肌力下降的患者有優(yōu)勢。

Mennen環(huán)型鋼板常被用于治療Vancouver B1型骨折，但是Noorda和Wuisman［13］報(bào)道36例使用Mennen環(huán)型鋼板固定，術(shù)后27個(gè)月28%骨折不愈合，合并20°～30°成角，22%鋼板斷裂，顯示Mennen環(huán)型鋼板并不適合此型骨折的治療。

2．2．1．3 形狀記憶合金環(huán)抱器具有重量輕、強(qiáng)度高、耐疲勞、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)、良好的生物相容性及其對髓腔血供無影響、可促進(jìn)愈合等優(yōu)點(diǎn)，而且可在人體內(nèi)長期存放，無需二次手術(shù)取出，可避免骨折愈合后再取出內(nèi)固定物時(shí)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。睦述平等［14］對9例假體周圍骨折進(jìn)行分析，B1型骨折6例行單純形狀記憶環(huán)抱器，平均隨訪17．6個(gè)月，平均骨折愈合4．5個(gè)月，除1例翻修術(shù)結(jié)合環(huán)抱器固定有屈曲受限外(45°)，其余髖關(guān)節(jié)屈曲度在(85°～95°)。其不足之處在于，環(huán)抱臂圍繞股骨周徑的1/2以上，所以對軟組織和骨膜血壓的破壞較大，不利于骨折愈合;而且對手術(shù)操作要求較高，如果第一次放置位置不佳，再操作就較復(fù)雜，并且容易出現(xiàn)固定不牢固。

2．2．1．4 異體皮質(zhì)骨板是一種生物型鋼板，它可以促進(jìn)骨折愈合，增加骨干質(zhì)量，與股骨具有相同的彈性模量，應(yīng)力遮擋少，并且在股骨近端結(jié)構(gòu)性植骨中起到連接作用［15］。有學(xué)者［16］推薦，治療時(shí)應(yīng)選用2塊皮質(zhì)骨板，以脛骨和股骨為佳，寬度約為股骨周徑的1/3。2塊骨板可垂直放置在股骨的前方和側(cè)方，或平行放置在內(nèi)外側(cè)，要注意兩骨板間應(yīng)留有間隙，不能接觸。異體皮質(zhì)骨板最常見的并發(fā)癥是感染，再骨折和骨質(zhì)吸收，確保骨板來源和使用前慶大霉素鹽水浸泡是預(yù)防感染的有效方法。為了增加穩(wěn)定性，可以聯(lián)合鋼板、鋼纜等使用。Howell等［17］研究發(fā)現(xiàn)鋼板鋼纜結(jié)合嵌入異體皮質(zhì)骨板治療股骨假體周圍骨折的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用這兩種方法。

2．2．2 Vancouver B2型 B2型骨折治療重點(diǎn)在于首先恢復(fù)假體的穩(wěn)定性，其次是骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。常規(guī)用加長股骨柄進(jìn)行翻修治療，目前推薦使用生物型長柄假體。Wagner［18］認(rèn)為，股骨近端的髓腔若呈"病態(tài)"表現(xiàn)，選用骨水泥型假體時(shí)骨水泥從骨折端滲出，影響骨水泥的加壓效果和骨折愈合，因而骨水泥型假體僅推薦應(yīng)用于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，以及不適合用非骨水泥型假體的病例。為了減少應(yīng)力集中，假體柄應(yīng)超過骨折橫斷面5～8cm，或2倍于骨的外徑時(shí)，即認(rèn)定遠(yuǎn)端獲得了足夠的固定。由此翻修柄遠(yuǎn)端需超過5cm是一個(gè)近乎的金標(biāo)準(zhǔn)［19］。通過對犬類股骨的生物力學(xué)測試數(shù)據(jù)顯示，Tsiridis等［20］旁路固定超過骨折端或皮質(zhì)缺損處2倍直徑的長度，患肢力量可以恢復(fù)84%。Macdonald等［21］運(yùn)用長柄非骨水泥固定型假體治療14例股骨近端骨折的患者，術(shù)后隨訪8年發(fā)現(xiàn)骨折均獲得愈合。髓腔內(nèi)行異體松質(zhì)骨緊密打壓植骨，可以提高假體柄固定強(qiáng)度和皮質(zhì)骨骨量。Tsiridis等［22］采用股骨打壓植骨術(shù)治療106例Vancouver B1型骨折病人，89例行骨水泥長或短柄翻修與打壓植骨，17例行骨水泥柄翻修，長柄打壓植骨者骨折愈合時(shí)間比短柄打壓植骨者短，長柄打壓植骨比單用長柄治療更易促進(jìn)骨折愈合，打壓植骨者比未打壓植骨者的骨折愈合率高。生物型假體類型對骨折的愈合也有一定影響，Springer等［23］認(rèn)為廣泛涂層假體在術(shù)后生存率、穩(wěn)定性和骨折的不愈合發(fā)生率等臨床指標(biāo)上均優(yōu)于近端涂層假體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于骨水泥假體。

2．2．3 Vancouver B3型 B3型骨折多發(fā)生于THA后晚期，假體柄松動(dòng)且柄周圍或股骨近端出現(xiàn)較廣泛的溶骨性骨缺損，治療難點(diǎn)在于骨量嚴(yán)重缺失下既要恢復(fù)假體的穩(wěn)定性，又要達(dá)到骨折斷端間的牢固固定，從而能抵御軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力［6］。這類骨折的骨皮質(zhì)變薄、硬化，不易使用骨水泥型假體。非骨水泥翻修假體結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板移植是目前常用的方法。同種異體皮質(zhì)骨板移植利于維持骨折和假體穩(wěn)定，能增加股骨的骨量貯備，促進(jìn)骨折愈合，增加股骨干的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于再次進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修。Maury等［24］報(bào)道采用部分結(jié)構(gòu)植骨和近端股骨置換術(shù)治療Vancouver B3型THA后股骨假體周圍骨折，Young等［25］報(bào)道采用遠(yuǎn)端帶內(nèi)鎖釘?shù)拈L柄股骨假體治療VancouveB3型骨折，都取得良好效果。

2．2．4 Vancouver C型 C型股骨假體周圍骨折處于假體柄以外，可以單獨(dú)處理，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定。常用方法包括普通鋼板、LISS鋼板、股骨髁鋼板，還可以利用異體皮質(zhì)骨板植骨預(yù)防骨折不愈合?？肆_地亞人Milenkovic使用一種叫Milenkovic動(dòng)力內(nèi)固定器的內(nèi)固定物治療各型股骨假體周圍骨折，這種內(nèi)固定器通過可移動(dòng)夾瞄準(zhǔn)來放置螺釘穩(wěn)定固定股骨雙側(cè)骨皮質(zhì)而不必考慮股骨假體柄的存在。其用于治療14例(按Vancouver分型:A型3例，B型9例，C型2例)股骨假體周圍骨折，取得了滿意的臨床效果［1］。逆行髓內(nèi)針固定容易在假體和髓內(nèi)針之間形成下應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨折，一般不推薦使用。

3 預(yù)防與展望

全髖置換術(shù)后股骨假體周圍骨折常常難以處理，最理想的方法是預(yù)防其發(fā)生。通過對每一關(guān)節(jié)置換進(jìn)行有意識(shí)隨訪，定期X線檢查，以識(shí)別即將要發(fā)生的骨折，并早期采取干預(yù)措施。在進(jìn)行全髖置換以前，需要對某些可能導(dǎo)致股骨假體周圍骨折發(fā)生的因素進(jìn)行分析，例如患者年齡、骨質(zhì)質(zhì)量、假體類型、假體固定方式等，任何降低骨強(qiáng)度的全身和局部因素均可引起THA后股骨假體周圍骨折，應(yīng)引起重視，并展開有針對性的圍手術(shù)期預(yù)防。臨床上只有結(jié)合THA后病人全身情況和關(guān)節(jié)功能，確定高危人群，提出個(gè)體化的預(yù)防和治療方案，才能有效降低股骨假體周圍骨折的發(fā)生率。

現(xiàn)在對PFF的治療仍缺乏一種行之有效地評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有對PFF的大樣本調(diào)查。對于PFF發(fā)生的影響以及如何來預(yù)防這些因素，相關(guān)研究還不完善，促進(jìn)骨折愈合、重建假體周圍骨量和維持關(guān)節(jié)功能等有效防治措施有待于進(jìn)一步深入研究。

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