孫 萌 SUN Meng

馬 琳 MA Lin

張樹華 ZHANG Shuhua

王艷濱 WANG Yanbin

楊 華 YANG Hua

河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院（原華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院）超聲科 河北唐山063000

經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術具有創(chuàng)傷小、一次性碎石成功率高、并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)點，明顯優(yōu)于單純氣壓彈道碎石，近年來已成為治療復雜性腎結石的主要手段。本文通過觀察經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療患者的腎動脈血流彩色多普勒超聲表現(xiàn)，對患者術前、術后各級腎動脈血流的特點進行探討，為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術的臨床診療拓寬思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-12～2010-12在河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療的60例患者作為研究對象，其中男性28例，女性32例；年齡29～70歲，平均51歲；多發(fā)結石41例，單發(fā)結石19例；左腎結石26例，右腎結石20例，雙腎結石14例；合并左側輸尿管上段結石13例，右側輸尿管上段結石14例，其中鑄形或鹿角形結石7例；合并馬蹄腎1例，腎積膿3例，術前腎積水38例，無腎積水22例。所有研究對象既往均無經(jīng)皮腎鏡碎石術及腎結石手術病史。

1.2 儀器與方法 使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，超寬頻探頭，探頭頻率2.0～5.0MHz。①腎大小的測量：術前進行，包括前后徑、橫徑、縱徑、實質(zhì)厚度、皮質(zhì)厚度；觀察腎臟形態(tài)、腎結石分布情況、是否合并腎積水，并測量腎積水情況。②腎血流測量：聲束與血流方向之間的夾角（θ＜60°），采用腹正中橫切、側腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側徑路等掃查切面，獲取盡可能小的θ角校正，取樣門大小1～3mm并置于動脈管腔中央。檢查腎動脈腎外段分別在起始部及腎門部動脈測量血流參數(shù)收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。檢查腎內(nèi)血管，觀察其結構及腎內(nèi)血流信號的分布情況，各級腎動脈各取3個心動周期的平均值，在腎上、中、下部分別獲取段動脈及葉間動脈頻譜，分別選取3支血管血流參數(shù)（PSV、EDV、RI）的平均值。③術后5～7d再次記錄以上指標。所有測量工作均由同一位操作者完成。

2 結果

2.1 患腎術前及術后腎葉間動脈血流參數(shù)比較 術后腎葉間動脈PSV、EDV均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；RI術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1、圖1）。

表1 術前及術后腎葉間動脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 術前及術后腎葉間動脈血流參數(shù)比較（±s）

時間 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI術前 25.85±7.92 9.47±3.11 0.61±0.10術后 33.10±6.96 11.71±3.40 0.64±0.09 t值 3.570 2.517 0. 808 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

圖1 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術術前（A）及術后（B）腎葉間動脈血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.2 患腎術前及術后段動脈血流參數(shù)比較 患腎段動脈術后PSV、EDV均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；RI術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）（表 2、圖 2）。

表2 術前及術后段動脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 術前及術后段動脈血流參數(shù)比較（±s）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI術前 42.51±11.50 14.32±6.06 0.66±0.08術后 53.08±12.64 19.02±5.59 0.64±0.07 t值 3.213 2.957 1.099 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.3 患腎術前及術后腎主動脈遠心端血流參數(shù)比較患腎腎主動脈遠心端PSV、EDV術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RI術后低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3、圖3）。

表3 術前及術后腎主動脈遠心端血流參數(shù)比較（±s）

表3 術前及術后腎主動脈遠心端血流參數(shù)比較（±s）

時間 PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI術前 62.38±18.94 19.05±8.07 0.69±0.07術后 63.15±14.42 23.37±8.75 0.63±0.09 t值 0.142 1.580 2.197 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖2 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)腎鏡超聲彈道氣壓碎石術術前（A）及術后（B）腎段動脈血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

圖3 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術術前（A）及術后（B）腎主動脈遠心端血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.4 患腎術前及術后腎主動脈近心端血流參數(shù)比較患腎腎主動脈近心端PSV、EDV及RI術前、術后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4、圖4）。

表4 術前及術后腎主動脈近心端血流參數(shù)比較（±s）

表4 術前及術后腎主動脈近心端血流參數(shù)比較（±s）

時間 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI術前 62.90±18.42 19.50±7.11 0.68±0.09術后 63.46±14.76 20.87±4.76 0.66±0.06 t值 0.123 0.834 0.862 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖4 彩色多普勒超聲顯示經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術術前（A）及術后（B）腎主動脈近心端血流參數(shù)PSV．收縮期峰值流速；EDV．舒張末期流速；RI．阻力指數(shù)

2.5 并發(fā)癥情況 本組60例中2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例患者術前左腎合并腎積膿，術后尿中排出少量血塊，并出現(xiàn)感染性休克，該患者合并糖尿病、高血壓，經(jīng)抗感染、降壓、降血糖等對癥治療后痊愈。另1例術后出現(xiàn)腎周血腫合并拔管后出血，經(jīng)局部壓迫對癥處理后緩解。本組無大出血及死亡病例。

3 討論

近年來，在治療上尿路結石方面經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術一起成為尿路結石治療的主要方法，改變了泌尿系統(tǒng)結石必須進行傳統(tǒng)開放手術的外科治療現(xiàn)狀。在處理上尿路結石,特別是復雜性結石上經(jīng)皮腎鏡碎石術具有獨到的優(yōu)勢，目前第三代超聲彈道氣壓碎石機是將氣壓彈道碎石和超聲波碎石技術結合起來的一體機，可以明顯縮短手術時間，并對于各種類型的結石均有良好的粉碎效果，極大地提高了臨床療效，減少了術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[1，2]腎血流動力學改變和腎功能有非常密切的聯(lián)系，血流動力學參數(shù)能直接反映腎的病變情況。采用彩色多普勒超聲觀察患腎術前與術后血流動力學變化，監(jiān)測腎動脈血流灌注狀態(tài)及腎動脈RI，是評估腎小血管循環(huán)和腎實質(zhì)損害行之有效的方法[3]。PSV主要反映了腎血管血液供應強度，在腎動脈PSV正常值范圍內(nèi)，PSV值越大，說明血管內(nèi)血流供應充足，組織灌流狀態(tài)越好。RI主要反映腎動脈及其小分支的血流阻力、血管壁彈性、血管周圍組織對血管舒縮功能的影響。

3.1 腎葉間動脈及腎段動脈術前、術后阻力指數(shù)變化特點 本組病例中腎葉間動脈RI術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與文獻報道腎葉間動脈RI術后高于術前（P＜0.05）不一致[4]；腎段動脈RI術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）與文獻報道一致[4]。分析原因可能為本組60例中積水腎的例數(shù)多于非積水腎的緣故（其中術前腎積水38例，無腎積水22例）。腎積水時，腎實質(zhì)受到擠壓而萎縮，使腎動脈主干、段動脈、葉間動脈、弓形動脈解剖位置出現(xiàn)偏移，血管腔變細，腎小靜脈系統(tǒng)受到壓迫，腎內(nèi)毛細血管慢性持續(xù)受壓，引起腎動脈RI增高，經(jīng)皮腎鏡術中出血也會相應減少,降低了術中及術后大出血的發(fā)生率。及時手術解除腎積水梗阻后，腎動脈RI顯著降低，甚至能完全恢復到梗阻前水平[5，6]。而經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術是一種微創(chuàng)手術并非無創(chuàng)，它會對腎組織帶來一定的損傷，導致出現(xiàn)相應的并發(fā)癥[2，7]。腎穿刺到弓形動脈和葉間動脈及更大血管、通道擴張過多、腎鏡擺動角度過大、腎實質(zhì)損傷等都可以引起組織水腫，導致腎葉間動脈RI增高。特別是無積水或輕度積水的結石患者，由于腎集合系統(tǒng)無擴張或者擴張不夠,腎盂腎盞內(nèi)充滿了結石,導致穿刺及碎石操作空間不夠,增加了穿刺及碎石的難度,同時又增加了穿刺及碎石時損傷腎實質(zhì)及血管的風險[8]。上述因素綜合作用使術后腎葉間動脈及腎段動脈RI較術前差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 腎葉間動脈及段動脈術前、術后PSV、EDV變化特點 本組病例顯示腎葉間動脈及段動脈PSV、EDV術后高于術前（P＜0.05或P＜0.01），與文獻報道一致[4]。分析原因可能為手術清除腎結石及解除腎積水梗阻后，腎動脈受壓消失或明顯緩解，腎內(nèi)動脈血流動力學明顯改善，組織灌流增多。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為腎葉間動脈及段動脈PSV、EDV術后明顯高于術前。

3.3 腎主動脈遠心端術前、術后PSV、EDV、RI變化特點 本研究發(fā)現(xiàn)，腎主動脈遠心端PSV、EDV術前、術后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與文獻報道一致[4]，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對腎動脈主干遠心端血流灌注影響不大。RI術后低于術前（P＜0.05），與文獻報道一致[4]，說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對積水腎臟腎功能的恢復有一定的影響。

3.4 腎主動脈近心端術前、術后PSV、EDV、RI變化特點 本組病例中腎主動脈近心端PSV、EDV及RI術前、術后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對腎動脈主干近心端血流灌注影響不大，可能因其臨近腹主動脈，受腹主動脈影響更大。

3.5 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療前后腎血流灌注整體變化特點 本研究結果顯示，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術術后腎內(nèi)血流動力學指標與術前相比改善明顯，腎外血流動力學指標改善不明顯，尤其是對腎葉間及腎段動脈的血流灌注影響最大，腎動脈主干遠心端輕度改變，腎動脈主干近心端無明顯改變，表明經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術對腎血管損傷遵循由末梢向主干依次遞減的規(guī)律。

3.6 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術治療前后腎血流灌注變化特點與術后并發(fā)癥的關系 經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術最主要的并發(fā)癥是腎血管損傷導致的出血，其次是腎周血腫形成、腎動靜脈瘺、微小動脈瘤、結石殘留、術后感染等。經(jīng)皮腎鏡術最大的危險是合并大出血，也是該手術的主要死亡原因，出血的原因在于腎段動脈及葉間動脈的損傷。本組60例中無一例大出血病例發(fā)生，本組病例絕大部分術中、術后出血均能經(jīng)保守治療緩解，術后用夾閉造瘺管或大徑氣囊導管進行局部壓迫。由于本研究發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)血流動力學指標改善明顯，腎外血流動力學指標改善不明顯，所以建議在經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石手術中對無積水或積水少的患者術前可經(jīng)輸尿管向腎盂注水，形成“人工腎積水”以增大手術操作空間減少損傷及出血。并在手術過程中用彩色多普勒超聲進行精確穿刺，穿刺的最佳進針部位在腎臟的后外側，經(jīng)中盞或下盞遠離腎門的“無血管區(qū)”，在腎盞、腎盂液性無回聲區(qū)的中心或結石表面進行穿刺[9]。術中盡量減少操作時間和術中出血，對積水合并感染的患者，術前即應給予抗生素治療，待感染控制后再行腎鏡取石；對膿腎并發(fā)結石的患者，應先行腎造瘺引流，并應用抗生素治療，再行經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術。這些措施都明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術能有效改善患腎腎內(nèi)血管的血流灌注，尤其能改善腎葉間動脈及腎段動脈的血流灌注，但對腎外動脈血流灌注改善不明顯。本研究為經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術的診療拓寬了思路，對預防經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

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