金小娟，蘭美娟

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

口底蜂窩組織炎是發(fā)生于頜骨周圍肌間隙疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎癥，是頜面部最嚴(yán)重、治療最困難的炎癥之一，可出現(xiàn)口底腫脹、黏膜充血，語(yǔ)言、進(jìn)食、吞咽出現(xiàn)不同程度的困難和疼痛，隨著病情變化，可死于窒息、敗血癥、中毒性休克［1］。2009年2月，本院ICU收治1例口底蜂窩組織炎引發(fā)感染性休克患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理，病愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，50歲。2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左上后牙陣發(fā)疼痛，1周前頸部漸起腫痛，伴吞咽困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查診斷為頸部軟組織蜂窩組織炎，予抗炎治療2周，但病情未明顯改善，左頜下腫脹向左頦下擴(kuò)散，張口受限，體溫38.5°C左右，出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難，即緊急氣管切開(kāi)后轉(zhuǎn)入本院口腔科，立即予頸部膿腫切開(kāi)排膿、皮片引流及吸氧、抗感染等治療，次日患者煩躁、胸悶氣促加重伴SpO2下降，體溫升至39°C，考慮為口底蜂窩組織炎致感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU?；颊呷隝CU后，用呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（Picco）了解心功能，予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等治療，復(fù)查胸部CT顯示縱隔膿腫、膿胸，給予胸腔穿刺引流，2d后雙側(cè)胸腔置管，予0.9%氯化鈉沖洗引流，右側(cè)行胸腔閉式引流，左側(cè)胸管接引流袋。1周后病情好轉(zhuǎn)，脫呼吸機(jī)改氣管切口面罩吸氧，雙側(cè)胸腔置管接袋引流，引出液逐漸由混濁變清，CT復(fù)查縱隔膿腫基本吸收，雙肺感染灶實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液較前明顯減少，生命體征平穩(wěn)，治療2周后康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 膿腔引流及胸腔置管引流的護(hù)理

2.1.1 膿腔引流護(hù)理 膿腔及時(shí)切開(kāi)引流，不僅可以排出膿液，而且可減輕組織壓力，防止炎癥擴(kuò)散、軟組織壞死及呼吸道梗阻［2］；創(chuàng)口徹底開(kāi)放可以消除厭氧菌生存和繁殖的環(huán)境。本例患者明確診斷后立即實(shí)施膿腫切開(kāi)術(shù)，在口底膿腫放置橡膠皮片，使膿液和壞死溶解組織充分引流，采用0.9%氯化鈉沖洗膿腫切排創(chuàng)口，保持引流通暢，并及時(shí)更換敷料；患者休克癥狀緩解、病情穩(wěn)定下，安置患者頭低腳高位［3］，以利于膿液引流；鼓勵(lì)用力咳嗽，促使膿液排出。本例患者經(jīng)上述護(hù)理，膿腫逐漸縮小。

2.1.2 胸腔置管引流護(hù)理 本例患者因口底蜂窩組織炎致縱隔膿腫、膿胸，給予左右胸腔各置入2根胸腔導(dǎo)管，上方為沖洗管，采用0.9%氯化鈉250ml／h持續(xù)沖洗，右下方引流管接胸腔閉式引流，持續(xù)小負(fù)壓吸引，以排盡膿液，減少膿液吸收，左下方引流管按引流袋，引流袋視情更換，引流期間，保持引流通暢，觀察沖出液的顏色、性質(zhì)和量，注意患者水、電解質(zhì)變化與主訴。本例患者經(jīng)胸腔置管沖洗引流1周，引出液逐漸變清，1周后引流液明顯減少，接袋引流。

2.2 及時(shí)有效控制感染 口底蜂窩組織炎常見(jiàn)致病菌為毒力強(qiáng)且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。需給予全程足量有效的抗生素控制局部膿腫，防止炎癥擴(kuò)散，減少炎癥反應(yīng)。本例患者入科后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥，愛(ài)益0.3g靜脈滴注qd，梅平1.0g靜脈滴注q 6h，替考拉寧0.4g微泵靜脈維持qd，廣譜抗菌，同時(shí)對(duì)穿刺抽出膿液作需氧菌和厭氧菌藥敏試驗(yàn)，以根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，結(jié)果膿液培養(yǎng)顯示咽峽炎鏈球菌感染，胸水培養(yǎng)檢出鮑曼氏不動(dòng)桿菌，即停愛(ài)益、美平，選用舒普深2.0g靜脈滴注q 8h，并加用呋西地酸、氫化考的松抗炎，短期、適量的糖皮質(zhì)激素可減輕細(xì)菌及壞死毒素影響，解除組織水腫，改善臨床癥狀［4］。用藥期間嚴(yán)密觀察，注意療效和有無(wú)藥物不良反應(yīng)。本例患者用藥后體溫下降，感染癥狀減輕，胸悶氣促癥狀改善，膿液及胸水減少。

2.3 病情觀察 口底蜂窩組織炎因口底腫脹出現(xiàn)呼吸困難，而膿腫向縱隔及胸腔蔓延會(huì)引起患者再度呼吸困難、胸悶、心率加快、血氧飽和度降低，并出現(xiàn)中毒性休克癥狀，頸深部感染的嚴(yán)重并發(fā)癥為頸動(dòng)脈鞘感染，可致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛，向咽部穿破可發(fā)生致命性大出血，咽部及外耳道有出血常為大出血的先兆，應(yīng)高度警惕［5］。本例患者入ICU前，休克癥狀明顯，表現(xiàn)為煩躁、胸悶、氣促加重伴SpO2下降，予氣管切開(kāi)口吸氧不能緩解，體溫升至39°C。因此，患者入ICU后，給予心電監(jiān)護(hù)和Picco監(jiān)測(cè)，密切注意呼吸、體溫、血壓、脈搏氧飽和度變化及心功能狀況，根據(jù)患者脈搏氧飽和度和呼吸狀況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；做好血常規(guī)、血生化及需氧菌和厭氧菌藥敏試驗(yàn)的抽血及抽膿液工作，及時(shí)送檢，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告結(jié)果，以指導(dǎo)臨床用藥；記錄患者出入量變化，配合醫(yī)生做好糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡治療。本例患者經(jīng)上述處理，休克癥狀緩解。

2.4 一般護(hù)理 病室保持空氣清新，溫度和濕度適宜；由于患者中毒癥狀明顯，囑患者多喝水，以增加尿量，盡快排出體內(nèi)毒素；給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食；預(yù)防口腔、胃腸道、肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

3 小 結(jié)

口底蜂窩組織炎致感染性休克病情復(fù)雜，治療難度較大。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)頸部膿腔引流及胸腔置管引流的護(hù)理，以排出膿液，做好用藥護(hù)理，及時(shí)有效地控制感染，加強(qiáng)病情觀察，了解病情變化及治療效果，同時(shí)，做好一般護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：147－148.

［2］宋曉玉.腐敗壞死性口底蜂窩織炎15例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，1：156.

［3］徐宏，夏秀娥，郭華.口底蜂窩組織炎病人的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)信息，2000，9：38.

［4］李靜嫻.頸深部多間隙膿腫5例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008，7（2）：77－78.

［5］胡桂榮，張瑞梅.咽部膿腫并發(fā)頸深部縱隔膿腫2例護(hù)理體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2003，43（29），58－59.

［6］王麗君.急性壞死性口底蜂窩織炎合并縱隔膿腫、敗血癥的護(hù)理［J］.吉林師范學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，17（12）：58－59.