周小萍，樓青青，張小釵，朱偉燕

（1.嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州 312400；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

糖尿病是世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病的綜合治療都遵循“五駕馬車”的原則，即飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、定期檢測(cè)、糖尿病自我管理教育，其中糖尿病自我管理教育是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［1］。為了提高糖尿病患者的自我管理能力，2010年12月，筆者應(yīng)用漢化第3版糖尿病態(tài)度量表（DAS－3）和糖尿病自護(hù)行為量表（SDSCA）對(duì)杭州市區(qū)三甲醫(yī)院2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）的2型糖尿病患者；接受過(guò)自我管理教育；18周歲以上；意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，無(wú)認(rèn)知和行為障礙，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕或哺乳期婦女；病情較重，不能完成研究者；意識(shí)障礙；伴有精神病。選擇3家杭州市三甲醫(yī)院、符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者106例，男72例，女34例；年齡19～82歲，平均年齡（60.49±12.50）歲；初中及以下67例，高中25例，大學(xué)及以上14例；非在職39例，在職67例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 漢化第3版糖尿病態(tài)度量表（DAS－3）［2］DAS－3是糖尿病相關(guān)態(tài)度實(shí)用、可靠的大眾測(cè)評(píng)量表，適用于不同醫(yī)務(wù)人員和／或患者間的比較，也適用于患者和／或醫(yī)務(wù)人員教育程序的評(píng)價(jià)。量表的內(nèi)容效度為0.8788，Pearson相關(guān)系數(shù)r為0.986，包含5個(gè)分量表共33條目，分別為：糖尿病醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)的必要性，5條目；NIDDM（非胰島素依賴型糖尿病）的嚴(yán)重性，7條目；嚴(yán)格控制血糖的價(jià)值，7條目；糖尿病心理影響，6條目；患者自主權(quán)，8條目。每條目從非常同意到強(qiáng)烈不同意5個(gè)選項(xiàng)，非常同意5分，同意4分，中立3分，不同意2分，強(qiáng)烈不同意1分，分值越高代表糖尿病患者態(tài)度越好。

1.2.1.2 糖尿病自護(hù)行為量表（SDSCA）［3］適用于2型糖尿病患者自我護(hù)理行為的評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度0.88，各維度重測(cè)信度0.763～1.000，包含6個(gè)因子共18條目，分別為：飲食行為，5條目；運(yùn)動(dòng)行為，2條目；血糖監(jiān)測(cè)行為，2條目；足部護(hù)理，5條目；用藥行為，3條目；吸煙，1條目。前5個(gè)因子以0～7分計(jì)，分別代表完全沒(méi)有做到至完全做到，吸煙以0～1分計(jì)，吸煙為0分，不吸煙為1分，分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。

1.2.2 調(diào)查方法 由接受過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員向患者發(fā)放DAS－3和SDSCA，方式為一對(duì)一、面對(duì)面、邊詢問(wèn)邊填寫，SDSCA請(qǐng)患者自行評(píng)估近1周內(nèi)執(zhí)行各行為因子的程度和天數(shù)，并分別記分。發(fā)放DAS－3和SDSCA 110份，4份量表填寫不完整，予剔除，有效回收106份，有效率96.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 12.0軟件統(tǒng)計(jì)，以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 患者的DAS－3評(píng)分 見表1。

表1 患者的DAS－3評(píng)分

2.2 患者的SDSCA評(píng)分 見表2。

表2 患者的SDSCA評(píng)分

3 討 論

糖尿病是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切關(guān)注［4］。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［1］。為達(dá)到這一目標(biāo)，對(duì)糖尿病患者在自我管理教育中的態(tài)度和行為進(jìn)行分析，提高患者的遵醫(yī)依從性，以確?；颊哂行Э刂蒲恰?/p>

3.1 糖尿病患者的糖尿病態(tài)度分析 從患者的DAS－3評(píng)分顯示，糖尿病患者的糖尿病態(tài)度較積極，106例患者中，88.3%患者認(rèn)為糖尿病自我管理教育中糖尿病醫(yī)務(wù)人員有必要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，77.4%患者認(rèn)為糖尿病會(huì)對(duì)心理產(chǎn)生影響，在自我管理教育中應(yīng)增加心理干預(yù)。這一現(xiàn)象與我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中糖尿病教員無(wú)認(rèn)證和自我管理教育中無(wú)心理干預(yù)課程有關(guān)，因此必須健全糖尿病自我管理教育制度和內(nèi)容。

3.1.1 糖尿病自我管理教育中糖尿病醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn) 根據(jù)國(guó)外報(bào)道［5］，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的必要性認(rèn)同感強(qiáng)烈，僅次于營(yíng)養(yǎng)師的得分，高于醫(yī)生、護(hù)士的得分。也有研究認(rèn)為，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行激勵(lì)訪談方面的培訓(xùn)有利于2型糖尿病患者態(tài)度到行為的改變［6］。在密歇根州的一些糖尿病研究和培訓(xùn)中心的專業(yè)教育課程中，要求醫(yī)務(wù)人員模擬糖尿病自我管理3～5d，包括仿制胰島素注射，結(jié)果這些醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，要給自己注射胰島素是極端困難和令人沮喪的［7］。在美國(guó)，對(duì)制定糖尿病教育項(xiàng)目和實(shí)施教育的糖尿病教員均有嚴(yán)格的認(rèn)證制度，以確保糖尿病教育的質(zhì)量［8］。而目前我國(guó)的糖尿病教育項(xiàng)目中糖尿病教員還未執(zhí)行認(rèn)證制度，很多沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行不同程度的糖尿病教育，他們不能提供給患者高效的教育和管理，有的甚至提供錯(cuò)誤的信息，嚴(yán)重影響教育質(zhì)量的同時(shí)，使患者對(duì)教育者的信任度和依從性下降，進(jìn)而影響糖尿病自我管理教育的效果。表1顯示，糖尿病醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)的必要性得分為2341分，得分率為88.3%，說(shuō)明目前大部分糖尿病患者期待具有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)工作者為他們提供高效的教育和管理。因此，建議有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)能建立糖尿病教員的認(rèn)證制度，同時(shí)對(duì)糖尿病教育項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范和認(rèn)證。

3.1.2 糖尿病教育要重視糖尿病患者的心理干預(yù) 糖尿病是國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的典型的心身疾病，糖尿病可導(dǎo)致負(fù)性情緒的產(chǎn)生，而抑郁癥又能加重糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，兩者互相影響。糖尿病患者容易產(chǎn)生各種心理問(wèn)題 ，糖尿病與焦慮、抑郁并存，可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互影響而加重糖尿病和抑郁的發(fā)生［9］。寸麗菊［10］對(duì)256例2型糖尿病患者的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有焦慮、抑郁、恐 懼 80 例 （31.25%），悲觀 失 望 65 例（25.39%），懷疑和滿不在乎52例（20.31%），內(nèi)疚自責(zé)34例（13.28%），積極樂(lè)觀僅25例（9.76%）。不良心理不僅影響疾病發(fā)展，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療抵抗，從而降低患者自我管理教育效果，表1顯示糖尿病心理影響得分為2461分，得分率為77.4%，說(shuō)明糖尿病嚴(yán)重影響著患者心理健康。而目前我國(guó)糖尿病教育課程重視疾病的發(fā)生、發(fā)展及最終結(jié)果，基本上不涉及心理問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員要通過(guò)各種途徑獲得心理專業(yè)方面的知識(shí)，在糖尿病自我管理教育中認(rèn)真傾聽患者主訴，必要時(shí)運(yùn)用各種心理測(cè)試量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并予干預(yù)。

3.2 糖尿病患者的糖尿病行為分析 SDSCA評(píng)分顯示，糖尿病患者的糖尿病行為總體依從性較差，其中足部護(hù)理得分最低、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)及飲食行為得分也較低，因此糖尿病患者自我管理教育中應(yīng)增加足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)及飲食行為方面的干預(yù)。

3.2.1 加強(qiáng)足部護(hù)理干預(yù) 表2顯示，足部護(hù)理得分7.84分，得分率為22.4%，說(shuō)明在糖尿病自我管理教育中足部護(hù)理教育很差。糖尿病足部病變是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［11－15］。健康教育是預(yù)防糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要手段。建議糖尿病醫(yī)務(wù)工作者分析患者足部護(hù)理中存在的問(wèn)題，針對(duì)原因加強(qiáng)足部護(hù)理教育，并定時(shí)評(píng)價(jià)教育項(xiàng)目的效果。

3.2.2 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)干預(yù) 表2顯示，血糖監(jiān)測(cè)行為得分5.43分，得分率為38.8%。血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要手段，規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)有利于監(jiān)控病情變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，控制病情和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。因此，糖尿病醫(yī)務(wù)工作者必須分析患者在血糖監(jiān)測(cè)中存在的問(wèn)題，設(shè)計(jì)適合患者的教育方案，提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性。

3.2.3 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及飲食行為干預(yù) 表2顯示，運(yùn)動(dòng)行為得分7.82分，得分率55.9%，飲食行為得分22.72分，得分率64.9%，說(shuō)明糖尿病患者運(yùn)動(dòng)、飲食行為執(zhí)行還不是很理想。有研究證明，運(yùn)動(dòng)不足是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，飲食與運(yùn)動(dòng)行為的矯正是2型糖尿病患者綜合治療的基礎(chǔ)，也是療效鞏固的關(guān)鍵。因此，糖尿病自我管理教育中應(yīng)重視對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并要求適時(shí)調(diào)整教育方案。

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