羅曉芬，陶偉萍，孫 珂，華九月，周素芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子宮肌壁間妊娠是一種非常少見的異位妊娠，臨床上常予子宮切除治療，但創(chuàng)傷較大，影響患者的生育能力［1，2］。B超引導下宮腔鏡電切術治療宮頸病變已逐漸被應用［3］。2010年10月18日，本院腫瘤科收治1例子宮肌壁間妊娠患者，采用B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，20歲，因停經(jīng)50d、陰道少量流血10d于2010年10月18日入院。入院檢查：生命體征穩(wěn)定，腹軟，無壓痛及反跳痛；婦科檢查：陰道內少量血性分泌物，宮頸外口閉，無舉痛，子宮前位，孕40＋d，雙側附件未及壓痛及包塊；陰道B超顯示左側宮角暗區(qū)（左側宮角—間質部妊娠）、右側宮角暗區(qū)（宮腔積液考慮）；血清絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查30304IU／L。1年前人工流產(chǎn)1次。根據(jù)檢查結果診斷子宮肌壁間妊娠。入院后完善各項檢查及術前準備，在患者和家屬知情同意下，行B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術，刮出絨毛及脫膜樣組織1.0cm×1.0cm×0.5cm，術中出血約300ml，術畢陰道內以紗布壓迫止血，患者生命體征平穩(wěn)，術后予縮宮、止血、抗感染治療。次日取出陰道內紗布未見出血，血常規(guī)顯示：白細胞6.4×109／L、血小板173×109／L、血紅蛋白104g／L；HCG 14688IU／L，考慮部分宮內殘留可能，以甲氨蝶呤（MTX）＋四氫葉酸（CF）化療。化療第3天實驗室檢查：谷丙轉氨酶88U／L，谷草轉氨酶55U／L，考慮化療藥物對肝功能損傷，予思美泰、泰特藥物護肝治療，改用MTX單藥方案化療?；熃Y束后查血白細胞5.7×109／L、中性粒細胞絕對值3.8×109／L、血紅蛋白11.5g／L、血小板21×109／L、谷丙轉氨酶96U／L、谷草轉氨酶47U／L、血HCG 2206IU／L。B超檢查顯示：子宮前位，宮體下段后壁偏左側1.8cm×2.6cm×1.6cm不均質回聲，邊界欠清，不均質回聲內血流豐富，血流阻力指數(shù)（RI）0.23，雙卵巢正常，考慮肌壁間仍有妊娠組織殘留，繼續(xù)住院治療，但患者強烈要求出院，告知患者定期復查血HCG，若下降不理想，需要再次藥物治療或手術治療，患者簽字后自動出院。出院后每周查HCG，1個半月后完全恢復正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者年輕未生育，堅決要保住子宮，但保宮過程中存在大出血危險，因此患者的心理負擔較重，有焦慮、恐懼和緊張等心理問題。在保護患者隱私、尊重患者前提下，以熱情、親切、和藹的態(tài)度與患者交流，傾聽患者的訴說，及時解答提出的問題，介紹宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術治療肌壁間妊娠的知識，以緩解患者焦慮、恐懼和緊張情緒。家屬是患者最重要的社會支持來源，要求家屬理解和體諒患者，在精神上給予安慰，在生活上給予關心、愛護、幫助，使患者處于寬松和睦的環(huán)境氛圍中，以樂觀的態(tài)度對待疾病，積極配合治療。

2.1.2 手術準備 子宮肌壁間妊娠在B超定位行宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術治療，存在陰道大量流血引起失血性休克危險，護士要做好搶救準備及手術前準備。完善術前的各項常規(guī)檢查，做血型鑒定及交叉配血，監(jiān)測生命體征，建立2條靜脈通道，同時做好子宮切除術準備，以保證患者生命安全。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察 術后24h予心電監(jiān)護，每30min監(jiān)測和記錄生命體征1次，注意心率、血壓、呼吸的變化，至生命體征平穩(wěn)后停測；發(fā)熱為治療后常見反應之一，觀察體溫變化，每4h測體溫1次。

2.2.2 一般護理 指導患者合理飲食，注意膳食搭配，進食高蛋白飲食，增強身體抵抗力，多食蔬菜、水果等含粗纖維食物，保持大便通暢，避免腹壓增高引起宮頸內壓力增加，引發(fā)出血。本例患者術后第2天出現(xiàn)便秘，予開塞露40ml塞肛，便秘緩解。

2.2.3 陰道護理 肌壁電切割刮宮術后存在子宮出血及陰道感染的危險，因此嚴密觀察陰道流血情況，注意流血量、時間、色及陰道分泌物的量、味；陰道內檢查或操作嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持外陰清潔，每日用5%聚維酮碘稀釋10倍清洗外陰。本例患者手術次日取出陰道內紗布時未見出血，未出現(xiàn)繼發(fā)出血和陰道感染癥狀。

2.2.4 預防感染 應用化療藥物后機體免疫功能下降，其次肌壁電切割刮宮術使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。術后遵醫(yī)囑予抗生素靜脈滴注，監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象；術后留置導尿管24h，觀察尿量及尿色，鼓勵多飲水，防止尿道感染。本例患者術后靜脈滴注創(chuàng)成0.3g＋奧硝唑1.0g 1次／d，持續(xù)12d，術后第3天患者曾出現(xiàn)體溫升高，但血常規(guī)檢查未提示感染征兆，考慮手術后吸收熱，經(jīng)吲哚美辛50mg塞肛后體溫恢復正常范圍。

2.2.5 化療不良反應觀察 MTX化療可引起食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重時導致電解質紊亂、肝功能損害，同時還會出現(xiàn)骨髓抑制，使白細胞下降、血小板減少而影響機體的免疫功能［4］，因此定期復查血常規(guī)及肝功能。本例患者化療第3天谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶增高，予護肝治療和改用MTX單藥化療，化療結束后查血白細胞5.7×109／L、中性粒細胞絕對值3.8×109／L、谷丙轉氨酶96U／L、谷草轉氨酶47U／L，出院時繼續(xù)護肝治療，至肝功能恢復正常。

2.3 出院指導 囑患者出院后補充營養(yǎng)，合理調配膳食，適當休息，避免重體力勞動及盆浴，注意衛(wèi)生，治療后1個月禁止性生活，定期復查血HCG及B超。

3 小 結

B超定位宮腔鏡下肌壁電切割刮宮術治療子宮肌壁間妊娠是一種較理想的手術方法，可保住患者生育能力。護理重點為術前對患者做好心理護理，完善術前準備；術后做好一般護理，陰道護理，加強生命體征觀察，重視感染的預防，密切注意化療藥物的不良反應，同時做好出院指導，以提高手術治療成功率。

［1］俞穎，周堅紅，金杭美.子宮肌壁間妊娠兩例報道及文獻復習［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（7）：425－426.

［2］王新宇，徐開紅，石一復.子宮肌壁間妊娠一例［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（8）：454.

［3］劉紅閣.B超引導下宮腔鏡宮頸電切術40例臨床分析［J］.腫瘤基礎與臨床，2011，24（1）：71.

［4］馮嫣，楊俏梅，林莉莉.子宮動脈栓塞治療子宮峽部妊娠的護理［J］.護理與康復，2009，8（9），843－844.