王桂卿 宋玲 許斌 劉志英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029)

體外循環(huán)下肺動(dòng)脈栓塞病人的手術(shù)配合

王桂卿 宋玲 許斌 劉志英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029)

目的探討在體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理配合。方法總結(jié)1994年10月～2010年5月54例行外科手術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞的手術(shù)配合。結(jié)果術(shù)后住院10～20 d,平均20 d出院。經(jīng)隨訪術(shù)后長(zhǎng)期生存40例,患者生活質(zhì)量得到明顯提高。結(jié)論54例肺動(dòng)脈栓塞患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,熟悉手術(shù)配合要點(diǎn),嚴(yán)把無(wú)菌操作,是手術(shù)的成功的重要步驟。

肺栓塞 肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 手術(shù)配合

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)受阻的臨床和病理生理綜合征[1]。肺動(dòng)脈栓塞包括急性肺動(dòng)脈栓塞和慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)。急性肺動(dòng)脈栓塞主要病變?yōu)閺耐獠棵撀涠鴣?lái)的新鮮血栓及由此發(fā)展而來(lái)的較為松脆的新鮮或部分機(jī)化血栓,病程較短,肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生增厚及纖維化等病理改變沒(méi)有發(fā)生[2]。CTEPH多是在急性肺動(dòng)脈栓塞反復(fù)發(fā)生或遷延不愈發(fā)展而來(lái),肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生增厚及纖維化很?chē)?yán)重,使肺段動(dòng)脈以遠(yuǎn)阻塞嚴(yán)重,形成中或重度肺動(dòng)脈高壓。總結(jié)1994年10月～2010年5月參與的54例外科手術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞的手術(shù)配合,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例手術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞,其中,男38例,女16例,平均年齡(42.6±14.2)歲,病程1 d～48個(gè)月。術(shù)前心功能NYHA分級(jí):Ⅳ級(jí)36例,Ⅲ級(jí)18例。全組中40例有外傷或長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致單或雙側(cè)下肢深靜脈血栓形成,9例凝血機(jī)制障礙,5例長(zhǎng)年服用激素類(lèi)藥物導(dǎo)致反復(fù)肺動(dòng)脈血栓形成。術(shù)前7例需要應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)藥物維持體循環(huán)血壓,4例病人應(yīng)用PGE1降肺動(dòng)脈壓。全組均進(jìn)行D-dimer、肺動(dòng)脈造影或肺部MRI或多排螺旋CT檢查及同位素肺通氣/血流灌注掃描檢查和超聲心動(dòng)圖檢查。按病史長(zhǎng)短分為兩組,其中急性肺動(dòng)脈栓塞組(急性組)9例,CTEPH組(慢性組)45例。

1.2 手術(shù)方法 急性組手術(shù)方法是肺動(dòng)脈切開(kāi)血栓取出術(shù)(Pulmonary embolectomy),急診在中低溫體外循環(huán)下心臟停跳(7例)或不停跳(2例)分別經(jīng)升主動(dòng)脈-上腔靜脈窗切開(kāi)右肺動(dòng)脈、經(jīng)主肺動(dòng)脈切口直至左肺動(dòng)脈,直視下取出新鮮松脆血栓或部分機(jī)化血栓。慢性組行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫(Pulmonary thromboboendarterctomy,PT E),在深低溫停循環(huán)(20例)或在常溫或淺中低溫或深低溫不停循環(huán)、心臟不停跳(4例)或停跳(21例)條件下,經(jīng)升主動(dòng)脈-上腔靜脈窗切開(kāi)右肺動(dòng)脈取出新鮮或松脆血栓,再經(jīng)上腔靜脈右側(cè)切開(kāi)右肺動(dòng)脈向其段或亞段分支剝脫其機(jī)化血栓性?xún)?nèi)膜;再經(jīng)主肺動(dòng)脈至左肺動(dòng)脈切口取出左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓并進(jìn)行血栓內(nèi)膜剝脫,當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)回血太多影響手術(shù)視野時(shí),將流量降低,最低至0.5～1 L/(m2?min)。在深低溫間斷停循環(huán)下進(jìn)行右、左肺動(dòng)脈血栓取出及內(nèi)膜剝脫時(shí),每次停循環(huán)時(shí)間在20 min左右,其間全身恢復(fù)灌注10 min左右[3]。32例在術(shù)前或術(shù)中置入下腔靜脈濾器,其余22例或因經(jīng)濟(jì)原因或因未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓未置入濾器。

1.3 結(jié)果 全組體外循環(huán)時(shí)間為(187.5±41.5)min,阻斷時(shí)間為(87.0±27.8)min,20例停循環(huán)時(shí)間為(39.7±14.6)min。特護(hù)室中平均監(jiān)護(hù)時(shí)間為5 d(1～42 d)。術(shù)后病人口服華法令終身抗凝,INR維持于1.5～2.0,術(shù)后有殘余肺動(dòng)脈高壓的病人口服鈣通道阻滯劑或磷酸二酯酶抑制劑降低肺動(dòng)脈壓。術(shù)后住院10～20 d,平均20 d出院,患者癥狀緩解。經(jīng)隨訪術(shù)后長(zhǎng)期生存40例,生活質(zhì)量明顯提高。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d由巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視。了解病人的詳細(xì)病情及入院后的各項(xiàng)檢查結(jié)果,包括各種常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、血型、藥物過(guò)敏史,觀察病人上肢淺靜脈血管狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況等;了解手術(shù)方案。肺栓塞病人因長(zhǎng)時(shí)間受病痛折磨,身心受到很大損害,因此術(shù)前予心理護(hù)理,向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境,簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方法,以緩解其緊張和恐懼心理。保證患者良好睡眠,囑患者術(shù)前晚10∶00后禁食禁飲。注意保暖,以平靜的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前2 h將層流手術(shù)間的空調(diào)系統(tǒng)開(kāi)放至手術(shù)結(jié)束,手術(shù)間的室溫控制在22～25℃,濕度50%～60%?？刂茀⒂^人員的數(shù)量,以免引起患者的過(guò)度緊張。

2.1.3 器械及物品準(zhǔn)備 備常規(guī)心臟手術(shù)器械、敷料包、胸骨鋼絲、電鋸、電刀、骨蠟、無(wú)損傷縫線、血管內(nèi)膜剝離專(zhuān)用器械、搭橋器械、6-0 Prolene縫線、7-0 Prolene縫線、無(wú)損傷滌綸線、4-0 Prolene縫線、下腔靜脈濾器、術(shù)中血流量監(jiān)測(cè)儀。C型臂、鉛衣。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)于患者上肢建立兩條靜脈通道,保持通暢,固定妥善;(2)配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。巡回護(hù)士按照醫(yī)囑單抽取麻醉維持藥,肝素量按400 U/kg抽取,于切開(kāi)心包前從頸內(nèi)深靜脈給藥。體外循環(huán)結(jié)束后按6 mg/kg抽取魚(yú)精蛋白用以中和體內(nèi)肝素[4];(3)協(xié)助外科醫(yī)師擺放體位,患者采用仰臥位,頭下墊一圈枕以緩解枕部壓力,背部墊一軟枕使胸部挺起。保持床單位平整,對(duì)病人雙足跟、外踝及骶尾部貼安普貼或3 M 透明貼以保護(hù)皮膚,防止壓瘡的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋后,要用血流量監(jiān)測(cè)儀及時(shí)記錄保存搭橋血管的流量。以確保醫(yī)學(xué)資料的完整;(4)正確使用電刀,負(fù)極板貼于大腿上1/3后外側(cè),利于大隱靜脈的采集。檢查負(fù)極板與皮膚粘貼是否緊密,防止消毒液浸濕負(fù)極板造成患者燙傷,及時(shí)調(diào)整電凝輸出功率,取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)調(diào)至20 W/s,開(kāi)胸和取大隱靜脈時(shí)調(diào)至50 W/s;(5)因術(shù)中需要深低溫停循環(huán),故于術(shù)前在手術(shù)床上放置變溫毯,以輔助病人體表升、降溫(毯內(nèi)循環(huán)水流導(dǎo)管連接變溫水箱),在阻斷循環(huán)時(shí)要加強(qiáng)病人的腦保護(hù),正確使用冰帽,防止病人枕部硌傷,包裹雙耳防止凍傷;(6)手術(shù)前配合麻醉醫(yī)生為病人放置漂浮導(dǎo)管,用以監(jiān)測(cè)術(shù)中肺動(dòng)脈壓。為防止發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和肺灌注后引起的肺水腫,控制晶體液的入量而選用膠體溶液如血定安等;(7)術(shù)中密切觀察患者生命體征。注意觀察尿量及其顏色,因術(shù)中大量吸引肺內(nèi)回流的血液,使血液破壞嚴(yán)重,當(dāng)尿量減少、顏色變深時(shí),考慮是否有腎功能的損害或血細(xì)胞的破壞,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑正確使用藥物,防止差錯(cuò)事故的發(fā)生;(8)清除后的血栓及血管內(nèi)膜及時(shí)送病理科進(jìn)行病理分析檢查。

2.2.2 器械護(hù)士配合 配合醫(yī)師常規(guī)建立體外循環(huán)后,遞阻斷鉗阻斷循環(huán),11號(hào)尖刀切開(kāi)主動(dòng)脈壁,遞靜脈拉勾充分暴露術(shù)野,從上腔靜脈窗處切開(kāi)右肺動(dòng)脈用血栓鑷取出血栓;再經(jīng)主肺動(dòng)脈至左肺動(dòng)脈切口取出左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓,并用組織剪進(jìn)行血栓內(nèi)膜剝脫。必要時(shí)器械護(hù)士用紗布做一個(gè)剝離子遞予醫(yī)師行鈍性血栓內(nèi)膜剝脫。無(wú)菌鹽水沖洗后用4-0 Prolene線關(guān)閉主肺動(dòng)脈壁。術(shù)中需置入下腔靜脈濾器時(shí),器械護(hù)士應(yīng)先檢查下腔靜脈濾器是否完好,再用肝素鹽水浸濕后備用。在C型臂的定位指引下釋放下腔靜脈濾器。復(fù)溫的同時(shí)以5-0 Prolene線雙頭針帶墊片縫合肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈切口,4-0 Prolene線雙頭針帶墊片縫合心房切口。體外循環(huán)開(kāi)放后主肺動(dòng)脈壁切口噴止血膠止血。待血壓、心率平穩(wěn)后,停止體外循環(huán)。拔除下腔、上腔靜脈及主動(dòng)脈插管,關(guān)心包、關(guān)胸。

2.2.3 認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù) 在工作中應(yīng)遵照防護(hù)X射線照射的3個(gè)原則:即縮短照射時(shí)間、增加與X線的距離、設(shè)置屏蔽防護(hù)。凡使用C臂機(jī)的手術(shù),在術(shù)前參加手術(shù)的人員均應(yīng)穿戴包裹式鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡等防護(hù)物品進(jìn)行防護(hù),特別是對(duì)甲狀腺、性腺應(yīng)實(shí)施防護(hù)[4]。操作人員在操作過(guò)程中應(yīng)避開(kāi)射線的直接照射,以減少放射線劑量,增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

[1]梁瑛.應(yīng)重視肺栓塞的防治工作[J].心肺血管病雜志,2000,19(4):67-68.

[2]甘輝立,周其文,張健群,等.肺動(dòng)脈栓急性塞外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14:145-147.

[3]杜振宗,任華,宋劍非,等.肺動(dòng)脈栓塞的外科治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:197-199.

[4]鄒英.手術(shù)室移動(dòng)式C形臂 X線機(jī)的職業(yè)性危害及防護(hù)措施[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,(8):1101.

Pulmonary embolism Pulmonary endarterectomy Operation cooperation

劉志英

R472.3

B

1002-6975(2011)14-1302-02

王桂卿(1969-),女,河北,本科,主管護(hù)師,從事手術(shù)室護(hù)理工作

2011-03-11)