蔣麗君

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，廣西桂林541001）

血管瘤是嬰幼兒和兒童最常見的腫瘤，其中，60%的血管瘤發(fā)生于頭頸部，多數(shù)會(huì)自行消退，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍主張?jiān)缙诜e極治療［1］?，F(xiàn)代新型血管激光技術(shù)是國(guó)際上近年發(fā)展起來(lái)的可選擇性治療血管病變的方法，與傳統(tǒng)治療相比，具有療效好、療程短、副作用少等顯著特點(diǎn)。實(shí)施激光手術(shù)，術(shù)前宣教、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理及隨訪，均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2009年5月～2010年5月，我科采用長(zhǎng)脈寬Nd：YAG 1064nm激光治療嬰幼兒先天性血管瘤100例，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取首診未經(jīng)治療的嬰幼兒先天性血管瘤100例，其中，男性31例，女性69例，年齡25d～3歲，平均0.52歲；鮮紅斑痣30例，草莓狀血管瘤35例，海綿狀血管瘤23例，混合型血管瘤12例；病變部位：頭面皮損63例，軀干皮損26例，四肢皮損11例；部分患者有2～3個(gè)治療區(qū)，合計(jì)頭面部皮損68處，軀干皮損29處，四肢皮損13處。

1.2 治療方法 采用長(zhǎng)脈寬Nd：YAG 1064nm激光（（美國(guó)Gentle公司生產(chǎn)，酷藍(lán)系列）。治療標(biāo)準(zhǔn)為“最小激光凝固劑”療法；治療參數(shù)依據(jù)病灶的大小、深度并結(jié)合激光凝固時(shí)的即刻反應(yīng)而定；療程1～3個(gè)，可依據(jù)病情重復(fù)治療。

1.3 結(jié)果 本組39例經(jīng)治1個(gè)療程，34例經(jīng)治2個(gè)療程，19例經(jīng)治3個(gè)療程，8例經(jīng)治5個(gè)療程。隨訪3～6個(gè)月，隨訪率100%。療效評(píng)判結(jié)果：治愈25例（病灶消除≥95%），基本治愈60例（病灶消除≥75%），顯效12例（病灶消除50%～74%），有效3例（病灶清除25%～49%），無(wú)效率無(wú)（病灶清除≤24%）［2］。伴色素沉著9例（9%），色素脫失1例（1%），色素改變均逐漸自然恢復(fù)。近期隨訪未復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪觀察。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教 先天性血管瘤治療方法頗多，傳統(tǒng)治療方法如有冷凍、同位素、硬化劑注射、不同波長(zhǎng)的激光治療等，因療效欠佳或副作用大，在嬰幼兒期，血管瘤的治療中受到極大限制?，F(xiàn)代新型血管激光技術(shù)是國(guó)際上近年發(fā)展起來(lái)的可選擇性治療血管病變的方法，通過(guò)熱效應(yīng)選擇性破壞血管，而對(duì)血管外組織影響極其微弱，具有安全有效、副作用少的特點(diǎn)，已初步應(yīng)用于嬰幼兒期先天性血管瘤的治療中［3］。手術(shù)時(shí)間短暫，疼痛能耐受，均不采用麻醉劑。手術(shù)療程1～3個(gè)，可酌情重復(fù)。術(shù)前應(yīng)積極與患兒家屬溝通，了解家屬心理，針對(duì)家屬提出的疑問(wèn)，及時(shí)給予合理解釋。詳細(xì)介紹激光治療適應(yīng)癥、禁忌癥、治療方法、優(yōu)點(diǎn)及副作用，使患兒家屬了解治療過(guò)程、治療后的不良反應(yīng)和可能的預(yù)后，簽寫知情同意書。

2.1.2 患兒的準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患兒身心狀況，有無(wú)激光手術(shù)禁忌癥；指導(dǎo)家屬術(shù)前1天對(duì)患兒沐浴 ，更換柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，修剪指甲 ，以防抓破治療區(qū)皮膚；對(duì)年長(zhǎng)兒做好心理護(hù)理，以取得配合。專人用同一數(shù)碼照像機(jī)，同一光背景下對(duì)治療區(qū)進(jìn)行拍照并存檔，以便復(fù)診時(shí)評(píng)估療效。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 專用激光治療室，檢查電源連接是否正確 ，儀器是否正常。配有防護(hù)設(shè)施、生理鹽水、耦合劑、藍(lán)冰墊、消毒紗布、棉簽等（耦合劑、藍(lán)冰墊需放置在5～8℃冰箱中保存）。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)前護(hù)士配合 熱情接待患兒家屬，仔細(xì)核對(duì)各項(xiàng)信息。允許1名家屬陪護(hù)，家屬及患兒更換專用鞋進(jìn)入治療室。用生理鹽水清潔局部皮膚，佩戴防護(hù)眼罩。

2.2.2 手術(shù)前家屬配合 給予家屬必要的心理支持?；純阂颦h(huán)境陌生而情緒緊張 ，常會(huì)哭鬧，想擺脫肢體約束 ，應(yīng)安慰家屬配合工作人員進(jìn)行治療 ，向家屬解釋治療時(shí)可出現(xiàn)輕微疼痛 ，患兒能耐受，使其放松身心 ，指導(dǎo)家屬固定好患兒。協(xié)助患兒臥于治療床上 ，暴露皮損。醫(yī)、護(hù)、家屬均佩戴護(hù)目眼鏡 ，護(hù)士及家屬約束患兒四肢 ，以保證照射時(shí)治療區(qū)無(wú)偏移 ，避免因照射到正常皮膚或重復(fù)照射到病變部位而引起正常皮膚熱損傷或使病變部位損傷過(guò)度。

2.2.3 手術(shù)時(shí)護(hù)士配合 手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患兒的面色、哭聲、生命體征的變化，有無(wú)因嗆咳導(dǎo)致窒息等現(xiàn)象。同時(shí)在治療區(qū)內(nèi)涂6℃耦合劑，厚約1～2mm，可明顯降低治療不適感，并進(jìn)一步降低表皮損傷，提高安全性。協(xié)助醫(yī)生觀察治療區(qū)皮膚，以局部出現(xiàn)灰色為準(zhǔn) ，依次治療所有皮損。

2.2.4 手術(shù)后護(hù)士配合 用無(wú)菌紗布包裹藍(lán)冰墊輕敷于手術(shù)部位，持續(xù)1～3min，間隔3min，重復(fù)使用2～3次。藍(lán)冰墊能減少對(duì)周圍正常組織的熱損傷，減輕瘢痕等不良反應(yīng)的發(fā)生。冰敷時(shí)觀察局部皮膚顏色，有無(wú)缺血現(xiàn)象，以及患兒全身情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后由于表皮熱吸收多及熱傳導(dǎo)擴(kuò)散少，可產(chǎn)生局部皮膚紅斑、小水皰等。局部護(hù)理不當(dāng)，因擦傷和擠壓導(dǎo)致局部感染，是術(shù)后皮膚瘢痕形成的主要原因。術(shù)后對(duì)軀干部位患兒應(yīng)著寬松棉質(zhì)衣物，保持治療部位通風(fēng)透氣、干燥。局部予濟(jì)按舒能（30ml／瓶）噴灑，可預(yù)防感染，2次／d。使用時(shí)間根據(jù)局部皮膚反應(yīng)而定。本組患兒中有1例指端水皰破裂，出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，予莫匹羅星軟膏（5g／支）外搽，2次／d，并保持局部清潔干燥，1周后治愈，無(wú)疤痕形成。

2.3.2 健康教育 發(fā)放健康教育小冊(cè)。內(nèi)容：術(shù)后1周內(nèi)適當(dāng)約束患兒肢體，避免抓傷或擦傷；手術(shù)部位位于口唇周圍時(shí) ，應(yīng)進(jìn)食富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，保持干燥，避免因進(jìn)食導(dǎo)致局部潮濕感染；禁用熱水或沐浴液過(guò)度清洗皮膚；避免日曬，以免色素沉著。

2.4 隨訪指導(dǎo) 所有病例均在門診實(shí)施手術(shù)，不需要住院。隨訪對(duì)避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。實(shí)施電話隨訪，術(shù)后第1天，詢問(wèn)患兒局部皮膚反應(yīng)，有無(wú)紅腫、水皰發(fā)生；局部皮膚無(wú)明顯反應(yīng)的患兒，不予處理；皮膚紅腫、水皰無(wú)破潰患兒，仍予濟(jì)按舒能局部噴灑，保護(hù)好水皰，避免破潰，讓其自行吸收；術(shù)后1周，詢問(wèn)有皮膚紅腫、水皰的患兒，局部皮膚癥狀轉(zhuǎn)歸情況，如仍存在，囑來(lái)院復(fù)診，根據(jù)具體情況處理。術(shù)后4周，所有患兒來(lái)院復(fù)診，由主管醫(yī)師觀察術(shù)后效果，確定下次的治療方案。

［1］ 章泳，宋為民，許愛娥.激光治療皮膚血管瘤的進(jìn)展［J］.國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2006，32（1）：13－15.

［2］ 付俊，孫林潮，馬睿，等.長(zhǎng)脈沖1 064nm Gentle YAG激光治療皮膚血管瘤259例臨床分析［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18（6）：840－842.

［3］ 周國(guó)瑜.嬰幼兒血管瘤的長(zhǎng)脈寬1 064nm激光治療研究［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（12）：440.