晏莉 盧英 周瑛 楊景

（湖北省武漢市第三醫(yī)院呼吸內科，湖北武漢430060）

吸入性損傷是熱力、化學或這兩種損傷同時存在所致的呼吸道及肺實質的損傷，有資料表明，燒傷合并吸入傷后多臟器衰竭發(fā)生率和死亡率均高于非吸入傷，呼吸衰竭多為首發(fā)［1］。及時診斷和有效處理是搶救成功的關鍵。纖維支氣管鏡檢查既能診斷吸入性損傷，又能做氣管內注藥、灌洗、吸痰等治療。2009年10月以來，我科對32例吸入性損傷患者行纖維支氣管鏡檢查及治療后，呼吸道癥狀明顯改善，現(xiàn)報告如下。

1 臨床

一般資料 32例患者中，男26例，女6例，年齡24～58歲。體表燒傷面積24%～95%，Ⅲ度燒傷面積12%～78%。燒傷原因：煤氣燒傷2例，汽油燒傷4例，化學燒傷12例，火焰燒傷14例。全部患者均有不同程度的呼吸困難，本組32例患者均已行氣管切開術，需呼吸機輔助通氣12例。經纖支鏡灌洗吸痰最多6次，最少2次，氣管內注藥最多5次，最少2次。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前詳細了解病情，包括目前呼吸道基本情況 ，注意詢問有無局麻藥的過敏反應。因均為意識清醒患者，要做好必要的解釋及安撫工作，以消除患者的恐懼心理，使之能積極配合并掌握術中配合方法，注射安定，或在保持氣道通暢、血壓穩(wěn)定時給予少量鎮(zhèn)靜劑靜脈注射。同時向患者家人解釋做纖支鏡灌洗吸痰及注藥的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以求得家人的同意并簽名認可。纖支鏡治療前6～8h禁食禁水，給予吸氧和多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)護，以觀察患者的心率、呼吸、血壓和SpO2變化。

2.1.2 做好搶救器械和藥物的準備，包括簡易人工呼吸氣囊、呼吸機、搶救藥品等，術前要保證冷光源、纖支鏡及各種器械處于良好的狀態(tài)。

2.1.3 術前進鏡前10min進行下呼吸道局部麻醉，采用2%利多卡因2ml噴射麻醉，進鏡前吸純氧2min。

2.2 術中配合 患者取仰臥位，頭向后仰，下頜抬高，經氣管切開處滴入2ml 2%利多卡因，纖支鏡由氣管切開處插入氣道，至氣管隆突處用注射器經纖支鏡注入2%利多卡因2ml，邊進鏡邊檢查各支氣管黏膜情況，檢查完畢鏡身退至需治療部位，根據(jù)黏膜局部病變特點，給予0.9%生理鹽水200～300ml分次進行局部灌洗，以稀釋痰液。對粘稠的痰栓，經活檢孔插入刷片，上下拖拉至數(shù)段再吸引，或插入活檢鉗將痰痂夾碎取出；對氣道糜爛出血處注入1∶10 000鹽酸腎上腺素10ml止血；對有較多粘稠分泌物的支氣管局部注入1∶100左氧氟沙星鹽水10ml。通過對氣道分泌物、膿栓等在直視下行吸引、鉗夾、刷取或通過沖洗及上述幾種方法的配合操作，達到有效引流和改善通氣，并根據(jù)病情灌注消炎、止血等藥物。當患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時，囑患者精神放松；如發(fā)生氣道痙攣，可經活檢孔追加2%利多卡因2～3ml。在纖支鏡灌洗吸痰過程中，護士應嚴密觀察患者的心率、呼吸、血壓、SpO2。如出現(xiàn)SpO2下降，應及時告知醫(yī)生，并加大氧流量或吸純氧2min。如出現(xiàn)嚴重的低氧血癥、呼吸、心率變慢、血壓下降，應立即停止操作，迅速配合醫(yī)生進行搶救，必要時用簡易呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機輔助通氣。如缺氧較嚴重或生命體征不穩(wěn)定，應在呼吸機人工通氣下進行，以保證患者的生命安全及經纖支鏡鏡下順利進行治療。

2.3 術后護理 術后密切觀察患者的心率、呼吸、血壓和SpO21h，看上述指標是否穩(wěn)定，患者顏面、唇甲是否紅潤，檢查雙肺呼吸音是否較前改善，必要時復查床邊胸片。如出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥或喘鳴，應報告醫(yī)生及時作出處理。鼓勵、指導患者進行有效的咳嗽，持續(xù)氣道濕化，必要時霧化吸入，以免因痰液潴留致氣道阻塞而再次發(fā)生肺不張。

3 結果

在纖支鏡灌洗吸痰的過程中，出現(xiàn)SpO2下降至90%以下20例，占62.5%，其中SpO2低于80%以下12例，占37.5%，均為一過性，經加大氧流量，暫時拔鏡停止操作數(shù)分鐘后SpO2可逐漸回升。32例患者經纖支鏡灌洗吸痰注藥術后，患者的呼吸困難、低氧血癥、肺部體征及胸部X線片短期內均有不同程度改善，其中經1次鏡下治療好轉6例，2次鏡下治療好轉15例，3次及3次以上鏡下治療好轉11例。

4 討論

吸入性損傷患者易繼發(fā)下呼吸道感染，由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射差或無力咳嗽，造成痰液潴留，阻塞氣管，引發(fā)呼吸困難、低氧血癥、肺不張，甚至呼吸衰竭。纖維支氣管鏡直視下對損傷氣道全貌的形態(tài)學可有一全面了解，可準確判斷吸入性損傷的范圍和深度，同時完成了吸引、局部灌洗、注藥等治療。纖支鏡灌洗能使粘稠痰液及痰栓稀釋，直接吸引或刺激患者咳嗽排痰，其直視下操作可避免或減少氣管黏膜的損傷，能在較短的時間內迅速改善缺氧狀態(tài)［2］，對因痰液堵塞所致的肺不張，亦顯示了良好療效［3］。經纖支鏡局部注入抗生素，可使支氣管肺泡內藥物濃度顯著提高，進而加大殺菌、控制感染的效果。本組患者經纖支鏡治療后，臨床癥狀、體征、胸部X線及SpO2均有不同程度改善，故經纖支鏡灌洗吸痰注藥是搶救吸入性損傷患者痰液潴留、阻塞的行之有效的好方法。

因本組均屬危重病患者，床邊纖支鏡治療術除操作者需要熟練的技巧和經驗外，助手做好術前的準備、術中的配合、監(jiān)護和術后的觀察非常重要。如治療前要充分供氧，使SpO2在90%以上，以提高纖支鏡治療的耐受性；術前備好各種急救設備，于纖支鏡治療過程中出現(xiàn)緊急情況時可及時處理。對生命體征不穩(wěn)定的患者，在呼吸機人工通氣下進行操作會更安全。在行纖支鏡治療的過程中，因操作者全神貫注觀察氣道情況，護理人員必須嚴密觀察心電監(jiān)護儀的各項指標及患者的反應，術中多數(shù)患者會出現(xiàn)暫時性低氧血癥，文獻報告SpO2＜80%發(fā)生率為20%，均為一過性［4］。如血氧SpO2＞80%，心率、血壓等指標變化不大，操作可繼續(xù)進行。如SpO2＜80%，應立即報告醫(yī)生，必要時立即停止操作或暫時退出纖支鏡，加大吸氧濃度或通過呼吸機吸入純氧2min，多數(shù)患者SpO2能在短時間內回升，待患者休息數(shù)分鐘后可再次進行。術后應嚴密觀察患者的SpO2，大多數(shù)患者SpO2恢復良好，少數(shù)患者術后一段時間SpO2逐漸回升，如SpO2持續(xù)低于90%以下，可能患者基礎肺功能差，或與細支氣管、肺泡炎癥水腫嚴重有關，視情況上呼吸機人工通氣治療。總之，在進行纖支鏡操作時，護士只有熟悉業(yè)務，與醫(yī)生密切配合，正確指導患者，才能使工作順利進行，取得滿意的治療結果。

［1］ 劉群，鄧詩琳，王玉蓮，等.纖維支氣管鏡診斷和治療吸入性損傷［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15（3）：25－26.

［2］ Hilbert G.Gruson D，Cardinaud JP，et al.Bronchoscopy with bronchoalve olar lavage via the laryngealmask airway in high risk hypexcmie immuno suppressed patients［J］.Crit Care－Med，2001，29（2）：249－255.

［3］ 梁顯泉，寧遵珍，吉蒙，等.經纖維支氣管鏡診治急性肺不張64例［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2002，17（6）：518.

［4］ 袁月華，駱榮華，熊艷.機械通氣下急診纖維支氣管吸痰病人的監(jiān)護［J］.護士進修雜志，2000，15（7）：531.