于共榮 凌云霞

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，山東 濟(jì)南 250031）

同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），技術(shù)難度大，護(hù)理要求高。2007年1月～2009年12月對(duì)41例雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎同期行雙側(cè)TKA治療。取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組41例患者中男11例，女30例，平均年齡65.5歲（55～79歲），41例患者均為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后均得到隨訪1～4年，平均2年。應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分析，其中優(yōu)68膝，良11膝，可2膝，差1膝，優(yōu)良率＞90%。其中有4例出現(xiàn)輕度下肢靜脈血栓，1例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)單側(cè)感染，經(jīng)藥物治療痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 適應(yīng)性功能訓(xùn)練 術(shù)前教會(huì)患者功能鍛煉方法，為手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備，如：股四頭肌收縮鍛煉、臀肌鍛煉及踝泵練習(xí)，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練，以增加肺活量，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行床上大、小便訓(xùn)練。

2.1.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估并存疾病的治療效果及患者對(duì)手術(shù)的耐受力，如高血壓、高血糖的控制情況，以便對(duì)病人正確指導(dǎo)。術(shù)前各種處置用藥要及時(shí)、準(zhǔn)確。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 由于手術(shù)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，心電監(jiān)護(hù)24～48h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及血氧飽和度變化，注意觀察切口滲血滲液情況，保持引流管固定通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量，要做到勤看、勤查、勤問(wèn)、發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.2.2 術(shù)后臥位與鎮(zhèn)痛 術(shù)后膝部彈力繃帶加壓包扎一周，常規(guī)膝部后墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，此體位利于靜脈回流，減輕腫脹。大多數(shù)患者術(shù)后存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，因而明顯地限制了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。對(duì)此類患者，我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛泵或給予曲馬多100mg口服，一次／12h，使患者的疼痛降至最低限度，對(duì)術(shù)后功能鍛煉的恢復(fù)有較大的幫助。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.3.1 術(shù)后第1～2天指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌收縮及足背伸跖屈活動(dòng)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)練習(xí)，每日10～15次，5min／次，以不感到疲勞和疼痛為宜。

2.2.3.2 術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)。具體方法是患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，慢慢抬高30～40°，空中停留3～5s.每次連續(xù)做20～30個(gè)，3～4次／d，以不感疲勞為宜；為防止膝關(guān)節(jié)粘連及退變，除繼續(xù)股四頭肌鍛煉外，還利用被動(dòng)功能器（CPM）鍛煉膝關(guān)節(jié)伸曲[1]，早期使用CPM 鍛煉具有消腫、止痛、改善血液循環(huán)，避免因血腫機(jī)化和纖維性滲出造成的關(guān)節(jié)粘連，利于關(guān)節(jié)軟骨的再生和修復(fù)。其起始角度從20°～30°開(kāi)始，2次／d，1h／次.每一次CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉后，給予膝關(guān)節(jié)局部冷敷30min，以減少關(guān)節(jié)積液和局部腫脹。根據(jù)患者的耐受情況，每天增加5°～10°，術(shù)后1周被動(dòng)屈膝達(dá)90°，術(shù)后2周被動(dòng)屈膝達(dá)100°～110°，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)110°，即可停用CPM機(jī)。

2.2.3.3 術(shù)后第5天，在護(hù)士幫助或借助助行器下床練習(xí)站立，逐步訓(xùn)練行走，強(qiáng)化肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，站立和行走時(shí)間應(yīng)由少到多，以患者不感到疲勞為宜。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.4.1 深靜脈血栓（DVT DVT 是全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞。術(shù)后應(yīng)抬高患肢，減少局部壓迫，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，給予低分子肝素鈣皮下注射或口服阿斯匹林防止血栓形成。本組4例出現(xiàn)過(guò)輕度下肢靜脈血栓，經(jīng)藥物治療痊愈。

2.2.4.2 感染 膝關(guān)節(jié)位置表淺，周圍肌肉組織少，故TKA后出現(xiàn)假體周圍感染的危險(xiǎn)性較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大，文獻(xiàn)報(bào)道[2]骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者TKA術(shù)后感染發(fā)生率約在1%～2%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為2.4%～4.4%。術(shù)后保持切口敷料清潔、干燥，有滲血及時(shí)更換，注意觀察引流量。密切觀察體溫變化，若置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重或體溫再度升高，應(yīng)高度懷疑關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。

2.2.4.3 傷口愈合不良 常常與皮膚血循環(huán)受破壞及張力過(guò)大有關(guān)，可導(dǎo)致皮膚全層壞死、假體外露。應(yīng)增強(qiáng)患者的抵抗力，加強(qiáng)飲食護(hù)理，保持足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等攝入。進(jìn)行合理的功能鍛煉，飲酒患者應(yīng)戒酒。

2.2.4.4 假體松動(dòng) 在全髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年，脛骨假體松動(dòng)率約占10%，而股骨假體很少松動(dòng)，鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)，股骨及脛骨假體的松動(dòng)各占一半，松動(dòng)率很高。多數(shù)患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松存在，應(yīng)用增強(qiáng)骨質(zhì)疏松的藥物。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前為患者制定具體的康復(fù)計(jì)劃，定時(shí)隨訪，訓(xùn)練主要是增強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，但須注意勞逸結(jié)合，防止過(guò)度負(fù)重。坐位時(shí)以較高的沙發(fā)、椅凳為宜，以防膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲而加重關(guān)節(jié)面壓力，注意安全，避免關(guān)節(jié)再損傷。

[1]周立葉，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)手術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（22）：312.

[2]楊書(shū)豐.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的早期診斷[J]中國(guó)骨腫瘤骨病，2008，7（1）：33.