練敏 唐翠明 易紅 馮小梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

體外循環(huán)（CPB）心臟直視手術(shù)在心內(nèi)操作結(jié)束，開放升主動(dòng)脈時(shí)必須做好充分排氣工作，目的是將心腔或主動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生的較多的氣體排出，以降低術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重氣體栓塞的發(fā)生率。目前，許多手術(shù)醫(yī)生普遍采用的排氣方法是：在排氣時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈插一根金屬或塑料小管；或者術(shù)中常規(guī)于主動(dòng)脈根部插排氣針，末端接心臟停搏液灌注管，主動(dòng)脈開放時(shí)，排氣針末端與停搏液灌注管斷開，混血?dú)馀葜苯右髦列耐馇锌诩靶耐饽づc心包間隙，最后由右心吸引回收入儲(chǔ)血器[1－2]。以上傳統(tǒng)開放的主動(dòng)脈排氣方法雖然排氣完全，但存在與大氣相通，血液直接引流在術(shù)野，干擾手術(shù)醫(yī)生的視線，影響操作，且大量的吸引及氣血混合，易造成血小板和血細(xì)胞的破壞[2]。為了解決上述問題，我院研制出一種改進(jìn)密閉式排氣裝置進(jìn)行排氣，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月～2008年12月在我院行CPB心臟直視手術(shù)患者90例，其中男性56例，女性34例，年齡2～60歲，體重11～68kg。病種為：先天性室間隔缺損修補(bǔ)10例，二尖瓣置換43例，主動(dòng)脈瓣置換18例，雙瓣置換14例，法洛四聯(lián)癥根治5例，隨機(jī)分為觀察組（采用改進(jìn)密閉式排氣法）和對照組（傳統(tǒng)開放式排氣法），每組各45例。兩組患者術(shù)前心功能Ⅱ－Ⅳ級，術(shù)前凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能及血漿中游離血紅蛋白（FHb）含量等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)密閉式排氣裝置的制作 取帶三通閥的順行灌注針1枚及無菌簡易輸血器1副（將無菌輸血器從茂菲氏滴管下端剪斷開，取茂菲氏滴管以下部分管道，包括調(diào)節(jié)器，長約60～70cm，用尖刀劃開并取下排氣粗針頭安裝到輸血器斷端即組成1付簡易輸血器）。

1.2.2 應(yīng)用方法 兩組病例均使用膜式氧合器及相應(yīng)管道，體外循環(huán)機(jī)為Jostra，均在氣管插管全身麻醉，CPB下進(jìn)行手術(shù)。（1）觀察組：在主動(dòng)脈灌注完畢后仍保留安置在主動(dòng)脈根部的灌注針，三通閥調(diào)至關(guān)閉狀態(tài)。待心內(nèi)操作完成，準(zhǔn)備開放升主動(dòng)脈前，斷開與灌注針相連的停搏液灌注管，將已準(zhǔn)備好的簡易輸血器有硬接口一端對接到灌注針的三通閥接口，擰緊，而安裝有排氣粗針頭的一端則將針頭直接刺入下腔靜脈引流管，于是就構(gòu)成了1套簡易的改進(jìn)密閉式排氣裝置。當(dāng)縫合完心外切口余1～2針時(shí)→停止心內(nèi)吸引→脹肺→頭低腳高位（20°～30°）→打開灌注針上的三通閥開關(guān)→慢慢開放升主動(dòng)脈，同時(shí)松開輸血器上的調(diào)節(jié)器→術(shù)者輕輕捏壓左、右心室→混有氣泡的動(dòng)脈血便持續(xù)的流入下腔靜脈管；（2）對照組：在主動(dòng)脈順行灌注完畢后仍保留安置在主動(dòng)脈根部的灌注針，待開放升主動(dòng)脈時(shí)將灌注針末端與停搏液灌注管斷開，打開三通閥開關(guān)，混有氣泡的動(dòng)脈血便由灌注針口流到心外切口周圍及心外膜與心包間隙，然后用右心吸引吸回儲(chǔ)血室經(jīng)氧合后回輸給患者。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察記錄兩組所用CPB時(shí)間；全程尿量及尿色；主動(dòng)脈開放后5、10、15、20、25、30min各時(shí)段的術(shù)野溢血量；并以書面調(diào)查方式讓手術(shù)醫(yī)生填寫排氣方法對手術(shù)操作造成的影響（有或無）；隨訪術(shù)后有無腦栓塞并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)野清晰度的檢驗(yàn)方法：采用雙層紗布面積計(jì)算法，紗布濕透按10cm×10cm的含血量為5ml，15cm×15cm的為10ml計(jì)算，加上右心吸引回收入有刻度的儲(chǔ)血器計(jì)算血量。腦栓塞檢驗(yàn)：按照《神經(jīng)病學(xué)》腦栓塞定義標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表2 兩組主動(dòng)脈開放后各時(shí)段手術(shù)野溢血量比較（±s，ml／min）

表2 兩組主動(dòng)脈開放后各時(shí)段手術(shù)野溢血量比較（±s，ml／min）

組別 例數(shù) 5min 10min 15min 20min 25min 30min P觀察組 45 12±6 14±4 15±50.05對照組 45 310±20 630±25 960±50 1 185±70 1 390±75 1 430±80 16±717±618±7 ＜

3 討論

3.1 CPB心臟直視手術(shù)中的氣體栓子，分為微氣泡栓子和大氣泡栓子，微氣栓主要來自CPB管道，而大氣泡則主要來自心內(nèi)排氣不充分，特別是在氣體形成的高峰時(shí)間（如開放升主動(dòng)脈和快速還血時(shí)）[4]。如果氣體排除不全，就有可能造成動(dòng)脈空氣栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，其影響嚴(yán)重的部位常在腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈[5]。腦組織接受心排血量14%的血供，是最易栓塞的器官[2]。如果氣栓發(fā)生在大腦，小的氣栓可無癥狀或表現(xiàn)為煩躁不安、抽搐，嚴(yán)重的可造成昏迷不醒甚至死亡。如果氣栓發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，則可造成心臟復(fù)蘇困難、心跳驟停、低心排綜合癥[5]。因此，在升主動(dòng)脈開放時(shí)建立一種完善的排氣裝置十分必要。

3.2 改進(jìn)密閉式排氣法是利用重力自然引流的原理將氣泡引出。在CPB轉(zhuǎn)流期間，氧合器靜脈儲(chǔ)血室與患者心臟之間的落差約90～110cm，頂端有通大氣的排氣孔，內(nèi)壓力為零。開放升主動(dòng)脈時(shí)，患者心腔內(nèi)或主動(dòng)脈內(nèi)的血?dú)馀菥褪峭ㄟ^利用主動(dòng)脈根部與靜脈儲(chǔ)血室之間的落差與壓力階差，隨著重力自然引流由動(dòng)脈向靜脈持續(xù)排出，避免了血液外流至術(shù)野再用右心吸引回收的步驟，大大減少術(shù)野溢血量，提高術(shù)野清晰度，做到連續(xù)、密閉、零負(fù)壓的引流，為手術(shù)醫(yī)生提供干凈清晰的術(shù)野，給操作帶來方便，既為縮短CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間提供了一定條件，又減少了因吸引回收對血細(xì)胞造成的機(jī)械性破壞。

3.3 傳統(tǒng)開放式排氣方法雖然排氣完全，但不足之處是與大氣相通，氣血從排氣針口直接引流在手術(shù)野，本組結(jié)果提示，隨著CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長，從排氣針溢出的血量就越多，因此，干擾手術(shù)醫(yī)生的視線，影響操作，亦會(huì)或多或少的延長CPB時(shí)間，而CPB是一種非生理過程，是造成血紅蛋白尿最直接、最關(guān)鍵的因素之一[1，6]。此外，術(shù)野出血通過右心吸引回收，是由一個(gè)血泵吸引至靜脈回流罐的，其在吸引血液的同時(shí)也在吸引空氣，管道內(nèi)的血液為湍流狀態(tài)，受到很高的剪切應(yīng)力，這部分血液的細(xì)胞最容易受到破壞，機(jī)械性溶血較明顯[7]，從而使血漿游離血紅蛋白（FHb）增高，當(dāng)經(jīng)腎臟濾過的FHb超過一定濃度時(shí)就出現(xiàn)血紅蛋白尿并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭和貧血[8]。

綜上所述，兩種主動(dòng)脈排氣法均是安全有效的排氣方法，但改進(jìn)密閉式排氣法更具密閉性、連續(xù)性、零負(fù)壓的特點(diǎn)，能有效減少術(shù)野溢血量，提高術(shù)野清晰度，還可降低血細(xì)胞破壞。值得臨床推廣應(yīng)用。

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