曹喜梅，殷文華，楊艷紅，丁 萍

(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，是糖尿病病理上發(fā)生神經(jīng)病變及微小血管病變在肢端的表現(xiàn)。12%～25%的糖尿病患者病程中可并發(fā)足部潰瘍，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍及足部反復的難愈性潰瘍及感染，部分可導致壞疽，重者需要截肢，甚至可危及生命，對患者身心造成嚴重影響[1]。負壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)作為一種新型的治療皮膚軟組織缺損及難治性創(chuàng)面的方法，通過改善創(chuàng)面及其周圍微環(huán)境，促進肉芽組織生長，防止機體繼發(fā)性損害等機制縮短肉芽組織形成及創(chuàng)面愈合的時間[2-3]。運用VSD技術(shù)能在短期內(nèi)控制感染并促進肉芽組織生長，為皮瓣移植創(chuàng)造條件[4]。我院燒傷整形科自2008年11月至2010年10月應(yīng)用VSD技術(shù)及VSD聯(lián)合皮瓣移植術(shù)治療糖尿病足37例，效果良好，現(xiàn)將其護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者37例(男23例，女14例)，年齡52～76歲，平均(64.7±5.8)歲。按WHO糖尿病診斷標準均確診為Ⅱ型糖尿病，病程11～18年?；颊咛悄虿∽銊?chuàng)面分布于踝關(guān)節(jié)，足底及跖趾關(guān)節(jié)等部位。按照糖尿病足Wagner分級法[5]，2級病例5例、3級病例18例、4級病例14例。

1.2 VSD材料與方法

1.2.1 VSD系統(tǒng)組成材料 VSD系統(tǒng)(由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))主要組成包括：⑴VSD敷料：即醫(yī)用海綿，是一種泡沫型合成材料，成分為聚乙烯醇；⑵引流管：為多孔引流管，包含在VSD敷料中；⑶粘貼薄膜：為一種生物型半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對皮膚無刺激性，同時能防水和阻止細菌入侵；⑷三通管：用于多根引流管間的連接；⑸負壓引流裝置：本組采用病房中心負壓引流裝置。

1.2.2 VSD操作方法 在控制高血糖、高血壓，糾正血脂異常，抗感染治療等全身治療基礎(chǔ)上，對局部創(chuàng)面行VSD術(shù)。VSD術(shù)操作如下：⑴對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面滲液、膿液及壞死組織，并對創(chuàng)面周邊至少3 cm內(nèi)皮膚進行清潔、消毒。⑵根據(jù)創(chuàng)面形狀裁剪或拼接VSD敷料，把設(shè)計好的VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，使其置入后能與創(chuàng)面充分接觸，將敷料邊緣和周圍正常皮膚縫合固定。如創(chuàng)面較大可使用多塊VSD敷料；對較深創(chuàng)面或其內(nèi)腔隙可用敷料進行填塞，將引流管從創(chuàng)面表面或周圍皮膚中引出；若創(chuàng)面分泌物多，放置沖洗管。⑶用粘貼薄膜封閉整個創(chuàng)面，包括創(chuàng)緣周圍3 cm以上的正常組織。⑷利用三通管將所有引流管串聯(lián)成一根入口管及一根出口管并連接至中心負壓引流裝置，調(diào)整負壓范圍在-125～-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，具體以敷料收縮、手觸變硬、與創(chuàng)面緊貼為度，并保持恒定的負壓，注意排除漏氣現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)情況持續(xù)負壓引流7～10 d為一個治療周期，如創(chuàng)面分泌物多或肉芽組織形成欠佳者，應(yīng)按上述步驟重新施行VSD術(shù)，直至創(chuàng)面清潔或創(chuàng)面有健康新鮮的肉芽組織生長為止。

2 結(jié)果

37例糖尿病足患者在積極控制血糖及全身治療基礎(chǔ)上行VSD術(shù)；其中行1次VSD術(shù)者22例、行2次VSD術(shù)者14例、行3次VSD術(shù)者1例(時間8～21 d，平均15 d)。術(shù)后患肢創(chuàng)面清潔，均形成健康新鮮肉芽組織。經(jīng)25～86 d換藥及相關(guān)治療，11例足部潰瘍完全愈合，26例創(chuàng)面縮小后經(jīng)植皮后創(chuàng)面愈合。

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 一般狀況觀察 觀測患者體溫、脈搏情況，如患者出現(xiàn)持續(xù)性體溫增高，應(yīng)排除引流無效或患者感染加重的情況。對于引流無效者，應(yīng)檢查VSD裝置，查找相關(guān)原因或重新更換敷料。如系感染加重，可根據(jù)創(chuàng)面藥敏試驗情況選用適當?shù)目股?，遵醫(yī)囑按時、按量使用。注意觀測患者血糖情況，在患者使用胰島素控制血糖同時應(yīng)注意防止出現(xiàn)頭暈、冒汗、臉色蒼白，饑餓等低血糖現(xiàn)象。

3.1.2 飲食護理 飲食調(diào)節(jié)是針對糖尿病最基本的治療，除了應(yīng)用胰島素等方法控制血糖外，應(yīng)督促患者積極飲食調(diào)節(jié)配合。根據(jù)具體情況科學分配飲食，既要有利于控制血糖、血脂和體重，也要保證患者正常的生理需要，以增強抵抗力。鼓勵患者進食高維生素、易消化飲食，提高機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合。對于吸煙、飲酒患者應(yīng)勸導其戒煙、戒酒。由于患者行VSD后其機體分解代謝旺盛，應(yīng)定期檢測血漿蛋白、尿素氮、血糖、血脂等，了解患者營養(yǎng)狀況。

3.1.3 心理護理 由于患者長期飽受糖尿病的折磨，局部潰瘍的長久不愈合可能會在一定程度上影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心，因此應(yīng)多與患者溝通，針對患者的心理特點進行有效的心理護理。向患者及其家屬講解糖尿病的知識，介紹應(yīng)用VSD治療糖尿病足創(chuàng)面的原理、方法以及對創(chuàng)面愈合的促進作用，使其了解VSD治療方法的先進性，消除其焦慮、緊張心理。向患者介紹先前成功治療的病例，必要時用圖片或照片輔助，或讓患者與之前接受治療的患者直接進行溝通，鼓勵、關(guān)懷患者，解除患者的心理顧慮，建立積極的心態(tài)，配合治療。

3.1.4 疼痛護理 針對患者術(shù)后特別是圍手術(shù)期出現(xiàn)的疼痛情況，注意觀察疼痛的性質(zhì)、程度，分析可能的原因并及時處理；安慰、鼓勵患者，分散注意力，消除思想壓力。如疼痛未減輕甚至有加重趨勢時應(yīng)考慮感染加重、引流不暢或負壓吸引值過大等因素，此時應(yīng)針對可能的原因進行逐項排除并采取相應(yīng)措施。

3.1.5 患肢護理 抬高患肢，稍高于心臟水平(以高于心臟20～30 cm為宜)，以促進淋巴及靜脈回流。觀察患肢的血液循環(huán)狀態(tài)，皮膚的顏色、溫度、動脈搏動及肢體感覺和運動情況；如出現(xiàn)足端脈搏減弱及足端膚色變白、發(fā)青等情況則提示局部存在缺血，應(yīng)分析原因并及時處理。

3.1.6 活動指導 VSD術(shù)后，由于需要臥床和患肢制動，患者可能會出現(xiàn)食欲減退、便秘、失眠等癥狀，因而術(shù)后應(yīng)及時指導患者進行床上活動，協(xié)助其翻身。術(shù)后早期進行適當?shù)幕顒涌梢詼p輕患者不適癥狀、緩解其心理壓力、促進腸蠕動、增進舒適感。應(yīng)根據(jù)患肢創(chuàng)面部位及愈合程度進行不同階段循序漸進的患肢鍛煉，以主動運動為主，被動運動為輔。鍛煉方法以患者感到舒適，不引起疼痛為標準。應(yīng)注意活動的量和度，避免壓迫創(chuàng)面及牽拉引流管，防止創(chuàng)面出血。

3.2 VSD系統(tǒng)的觀察與護理

3.2.1 VSD創(chuàng)面的觀察與護理 觀察創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚狀況。通過觀察創(chuàng)面判斷VSD負壓的效果，正常的負壓引流效果可見VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，其內(nèi)引流管形態(tài)凸現(xiàn)，薄膜下無積液。注意觀察創(chuàng)面有無持續(xù)性出血現(xiàn)象。觀察敷料表面是否附著污穢、黏稠物而影響引流效果，必要時更換敷料。觀察創(chuàng)面周圍皮膚有否受壓及顏色異常，可在引流管與創(chuàng)緣皮膚之間用紗布進行有效襯墊，防止出現(xiàn)皮膚壓傷。如創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡等對透明貼膜過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即停用。

3.2.2 VSD負壓的維持與觀察 研究表明不同的負壓值可能對創(chuàng)面的愈合存在一定的影響[6-7]。我們的經(jīng)驗是負壓值的大小以敷料與創(chuàng)面貼合緊密但不引起患者明顯疼痛感為宜。觀察有無粘貼薄膜松開、漏氣而導致負壓消失的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為VSD敷料彈起、恢復膨隆狀，或者局部見液體聚集，應(yīng)通知醫(yī)生重新行封閉術(shù)或更換失效的粘貼薄膜。協(xié)助及提醒患者注意患肢的擺放，防止引流管受壓。觀察引流管的通暢情況，防止因分泌物過多、黏稠而發(fā)生引流管不暢或堵塞等現(xiàn)象影響負壓引流效果。如果發(fā)生引流管堵塞可用0.9%生理鹽水10～20 ml沖洗管道。

3.2.3 VSD引流瓶的觀察與維護 注意觀察、記錄引流液的性狀及引流量。一般VSD術(shù)后3～4 d引流物較多，需每天清洗、更換1次負壓引流瓶。清洗和更換負壓引流瓶時應(yīng)嚴格遵守無菌操作，保持創(chuàng)面負壓，防止分泌物返流導致創(chuàng)面感染而影響治療的有效性。更換后應(yīng)觀察創(chuàng)面是否存在有效負壓，注意負壓瓶的放置平面要低于創(chuàng)面，以利引流。

3.3 健康教育 健康教育在糖尿病的治療中占有重要地位。讓患者了解糖尿病相關(guān)知識對提高患者治療的依從性、配合飲食控制、阻止糖尿病的進展具有重要作用[8]。入院時向患者發(fā)放有關(guān)糖尿病病因、治療及保健的教育手冊。通過教育讓患者學會飲食控制和運動療法，認真監(jiān)測血糖并使血糖控制平穩(wěn)。向患者講解足部保健，加強足部清潔，注意足部保暖，注意穿著合適的鞋襪，修剪趾甲時注意避免足部損傷，發(fā)現(xiàn)有小的創(chuàng)口要及時正規(guī)處理[9]。

4 討論

糖尿病足潰瘍作為一種難治性創(chuàng)面，采用傳統(tǒng)的換藥技術(shù)往往創(chuàng)面的愈合時間較長甚至難以愈合，給患者造成極大的痛苦，也大大增加了臨床工作量。VSD自1992年由Fleischmann等[10]發(fā)明以來，已廣泛用于臨床各種難治性創(chuàng)面的治療。VSD機理主要為：通過增加創(chuàng)面血液供應(yīng)、減輕創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍組織水腫、減少創(chuàng)面細菌含量、抑制創(chuàng)面細菌增長等途徑改善創(chuàng)面及其周圍微環(huán)境；通過負壓產(chǎn)生的機械應(yīng)力及對創(chuàng)面組織修復因子的影響有助肉芽組織生長、促進創(chuàng)面的愈合；同時還能減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、保護損傷區(qū)細胞和機體，防止繼發(fā)性損害[2]。通過應(yīng)用VSD技術(shù)能大大縮短糖尿病足潰瘍創(chuàng)面肉芽組織的形成時間，減少換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦，有效避免交叉感染，同時減少抗生素的用量及使用時間。

護理人員在糖尿病足VSD治療過程中主要應(yīng)做好以下三個方面：⑴提高患者對糖尿病相關(guān)知識的認識，做好心理護理；向患者講解VSD技術(shù)的原理及優(yōu)勢，提高患者治療的依從性，配合治療過程。⑵對VSD系統(tǒng)各環(huán)節(jié)及創(chuàng)面情況嚴密觀察和護理，確保負壓引流的有效性，加快創(chuàng)面的愈合。⑶做好全身狀況的觀察與護理，做好術(shù)后活動的指導，以促進患者早日康復。

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