宋國斌

(鄭州市二七區(qū)馬寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄭州450064)

目前胸腰椎結(jié)核在全球發(fā)病率呈上升趨勢。由于抗結(jié)核藥物不合理應(yīng)用，耐藥菌株增多，脊柱結(jié)核有增多趨勢［1］。臨床上以胸腰椎結(jié)核最為常見，常多節(jié)段受累，導(dǎo)致胸腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形、脊髓受壓等一系列并發(fā)癥。脊柱結(jié)核合并脊髓神經(jīng)受壓大約在10%左右。對脊柱外科醫(yī)師來說，治療脊柱結(jié)核是一個嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，特別對一個基層骨科醫(yī)師來說，由于受條件、技術(shù)水平及患者的經(jīng)濟(jì)狀況等因素的限制，治療尤為棘手。20世紀(jì)70年代以來，一些學(xué)者開始行病灶清除加椎間植骨融合、前方病灶清除植骨融合術(shù)加后方椎弓根釘內(nèi)固定、前路病灶清除加植骨內(nèi)固定等，但均存在一定的缺點。前路內(nèi)固定加植骨可以在病灶清除的同時Ⅰ期完成脊椎穩(wěn)定性的重建，在畸形矯正、脊椎穩(wěn)定性維護(hù)方面療效更佳［2］。為進(jìn)一步觀察Ⅰ期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效，筆者對鄭州市二七區(qū)馬寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院2000年2月～2011年4月期間19例患者行此手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病人胸腰椎結(jié)核患者19例，其中，男12例，女7例，年齡26～54歲，平均38.43歲，病變部位T4～10 11例，T11～L1 6例，L2～5 2例，病程6個月～3 a，平均16.4個月。全部病例均有不同程度神經(jīng)受累表現(xiàn)，術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級A級1例，B級2例，C級2例，D級5例，E級9例。所有患者經(jīng)X線、CT、MRI檢查均發(fā)現(xiàn)有不同程度椎體破壞或塌陷、椎旁膿腫，椎間隙變窄或消失，部分有死骨形成，累及椎管者4例。

1.2 術(shù)前治療 術(shù)前應(yīng)用四聯(lián)(INH、RFP、EMB、PZA)正規(guī)抗結(jié)核及保肝治療2周以上，常規(guī)行胸部平片、胸腰椎正側(cè)位片、以結(jié)核椎為中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝腎功能等常規(guī)檢查。全面分析病人的全身狀況和肺結(jié)核活動情況、椎旁膿腫大小及侵及范圍。動態(tài)觀測血沉變化?；颊呷斫Y(jié)核中毒癥狀消失或明顯改善，食欲明顯改善，血沉控制在40 mm/h以下，血紅蛋白大于100 g/L或當(dāng)血沉出現(xiàn)明顯持續(xù)下降趨勢，而不必等血沉降至正常即可實施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管，全麻，常規(guī)左側(cè)入路，有膿腫、骨質(zhì)破壞者則從病變側(cè)進(jìn)入，病變累及雙側(cè)者從膿腫較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用腎切口或低位腎切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神經(jīng)、血管及重要臟器，從椎旁膿腫內(nèi)進(jìn)入病椎最為安全。將椎旁膿液、膿腔壁、炎性肉芽組織、死骨、干酪樣物質(zhì)、病變侵及的椎間盤組織等徹底清除。用刮匙或骨刀將病椎清除到對側(cè)，向后一直到達(dá)硬脊膜，可直視下行椎管減壓至椎管內(nèi)無明顯壓迫時可見硬脊膜搏動。向?qū)?cè)一直到對側(cè)膿腔，負(fù)壓吸引器頭接粗導(dǎo)尿管，送至對側(cè)膿腔吸除膿液，可用各不同彎度刮匙伸入對側(cè)，刮除對側(cè)膿腔內(nèi)壞死組織。術(shù)中不斷用冰鹽水反復(fù)沖洗。沿病椎向上、下椎擴(kuò)大創(chuàng)口，注意橫過椎體的節(jié)段性血管，筆者一般用兩把Cobb剝離器壓住血管束遠(yuǎn)近兩端，電凝燒灼后電刀切斷，不必結(jié)扎，剝離椎旁軟組織時一定要緊貼骨膜進(jìn)行操作，以防副損傷。病變累及2個椎體時，病灶清除即完成。如累及3個以上椎體時均可按上述方法進(jìn)行病灶清除，但行全椎體切除時，注意神經(jīng)根的損傷。創(chuàng)口反復(fù)用雙氧水及冰生理鹽水沖洗，于病變椎間及膿壁內(nèi)置入3 g鏈霉素粉。用椎體撐開器撐開椎間隙，盡量糾正脊柱的后凸，側(cè)凸畸形，測量缺損的椎間高度，用肋骨或髂骨植入。條件允許時于病椎上下椎體上“K”鋼板固定，術(shù)后病灶區(qū)內(nèi)放引流管引流，經(jīng)胸腔入路者放胸腔閉塞引流，一般術(shù)后3～4 d均可拔除。

1.4 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后常規(guī)行平臥位，觀察患者生命體征及引流量。引流管于術(shù)后2～4 d拔除。視患者腹脹情況于術(shù)后第1天或第2天行抗結(jié)核化療。拔除引流管后，開始行雙下肢直腿抬高、擴(kuò)胸等鍛煉。術(shù)后10 d拆線并復(fù)查病椎正側(cè)位X線片或MRI。出院指導(dǎo):①規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合服用抗結(jié)核化療藥物6～8個月。②出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查肝功能及血沉，如肝功能有異常須對癥處理。1個月后每月復(fù)查1次。③每月復(fù)查1次患病脊椎正側(cè)位片，以了解植骨塊是否有松動、脫落、移位，植骨是否融合，內(nèi)固定有否松動、移位、斷裂等。④患者臥床期間加強抬頭、雙下肢直腿抬高、伸屈、擴(kuò)胸、深呼吸及腰背肌等功能鍛煉。⑤行內(nèi)固定者術(shù)后4周在胸圍或腰圍的保護(hù)下下床活動。⑥加強營養(yǎng)，合理增加高蛋白飲食。

2 結(jié)果

本組17例患者手術(shù)時間為2.5～7 h，平均為4 h。因1例患者為T7～L2結(jié)核，采用胸腔入路加腹膜外聯(lián)合入路，暴露病灶時間長，病椎數(shù)較多，故手術(shù)進(jìn)行了7 h。本組患者術(shù)中出血量為400 mL～1 600 mL，平均為800 mL，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

全部病例均獲隨訪，隨訪時間2.0～5.5 a，平均27個月，16例切口均一期愈合，術(shù)后胸腰背部疼痛均消失。5例截癱病人全部恢復(fù)正常功能;復(fù)查X線照片均見病灶愈合，胸腰椎結(jié)核術(shù)前術(shù)后后凸、側(cè)彎畸形矯形角度對比在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上后凸畸形角度的測量方法:測量感染椎體上方的第1個未受病變累及椎體的上終板延線與感染椎體下方的第1個未受病變累及椎體的下終板延線之間的夾角。與術(shù)前比較，術(shù)后后凸畸形矯正差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);后凸畸形矯正術(shù)前與隨訪時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后與隨訪時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后CT斷層片顯示減壓徹底，椎管恢復(fù)正常。隨訪時矯正度亦無丟失。在胸段、胸腰段及下腰椎組后凸畸形分別平均糾正(24.0±4.1)°、(10.0± 3.9)°及(4.0±1.2)°。隨訪6個月時60%獲得植骨融合;12～18個月90%植骨融合，隨訪至2.5 a時，全部病例骨性融合，F(xiàn)rankel分級均為E級［3］。1例因未按要求服用抗結(jié)核藥物，結(jié)核復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗。術(shù)后刀口均一期愈合，無感染和竇道形成。1例于拔管后出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)2次胸腔穿刺后積液消失。

3 討論

3.1 內(nèi)固定的可行性 隨著手術(shù)技巧和內(nèi)固定技術(shù)的日益成熟，人們對脊柱本身的生物力學(xué)和重建其穩(wěn)定性理解性的提高，相繼出現(xiàn)了經(jīng)后路或前路病灶清除、植骨和相應(yīng)的內(nèi)固定，臨床報道取得了令人滿意的療效。金大地等對脊柱結(jié)核行一期病灶清除并鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)，其強調(diào)在正規(guī)抗結(jié)核處理及一般條件允許的情況下，行一期內(nèi)固定的重要性及可行性［4］。Oga在1993年對結(jié)核桿菌和其他細(xì)菌對內(nèi)固定的黏附性方面進(jìn)行研究，認(rèn)為葡萄球菌等可分泌較多細(xì)胞外黏質(zhì)，大量黏附于材料表面形成較厚的膜樣物，而結(jié)核桿菌在內(nèi)固定物上黏附和形成的膜樣物較少，這從理論和實踐上證明了行內(nèi)固定的可行性。前路經(jīng)胸腔Ⅰ期病灶清除及植骨加內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的意義在脊柱結(jié)核的外科治療上，脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)與重建是脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。傳統(tǒng)最常見的治療方法為不植骨的病灶清除術(shù)，骨性融合達(dá)90%，縮短治療周期，但術(shù)后活動受限，恢復(fù)時間長，其致命缺點是60%～92%發(fā)生后突畸形。單純病灶清除植骨融合術(shù)，保持椎體高度，降低后突畸形發(fā)生率，但長期臥床及石膏床制動，并發(fā)癥多，并可出現(xiàn)骨溶解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矯正角度丟失。近年來，一些學(xué)者將內(nèi)固定技術(shù)用于脊柱穩(wěn)定性的重建，選擇前方病灶清除植骨融合術(shù)加后方椎弓根釘內(nèi)固定，可維持植骨塊的穩(wěn)定，減少骨溶解塌陷。內(nèi)固定不會增加感染機會，但須后方再次手術(shù)，加大了創(chuàng)傷。而前路病灶清除、植骨內(nèi)固定前方充分減壓，前方固定有撐開作用，維持脊柱高度和防止后突畸形，手術(shù)操作一次完成。臨床實踐表明，經(jīng)胸腔Ⅰ期前路病灶清除植骨加內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核，對提高植骨融合率，預(yù)防和矯正后凸畸形，促進(jìn)截癱恢復(fù)和病變愈合，減少結(jié)核復(fù)發(fā)有重要作用［5］。本組結(jié)果顯示，內(nèi)固定能恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，有效矯正后凸畸形，促進(jìn)病灶愈合，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［6］。經(jīng)胸入路可直接暴露結(jié)核病變部位，視野清晰，能徹底清除病灶，更好地解除對脊髓的壓迫，對脊柱的結(jié)構(gòu)無破壞，保證脊柱的穩(wěn)定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)。由于是直視下手術(shù)，可以避免對脊髓的干擾。前路鈦合金鋼板具有良好的撐開及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱穩(wěn)定性的重建，恢復(fù)脊柱即刻穩(wěn)定性，術(shù)后無需牢固外固定。

3.2 胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時機

近年來結(jié)核發(fā)病率有所上升，隨著外科學(xué)技術(shù)發(fā)展以及對脊柱結(jié)核認(rèn)識的深入，在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上的積極外科治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，但是胸腰椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機較難以把握。一些作者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)具備以下適應(yīng)證:①經(jīng)保守治療難以控制和吸收的椎旁膿腫。②藥物不能控制的神經(jīng)根刺激癥狀或患者出現(xiàn)截癱和大小便功能障礙。③脊柱后凸畸形伴有相應(yīng)臨床癥狀。④血沉必須控制在50 mm/h。⑤必須排除肺結(jié)核的活動期后才行手術(shù)。⑥竇道經(jīng)久不愈者。作者認(rèn)為，胸腰椎結(jié)核一經(jīng)診斷即應(yīng)在正規(guī)抗結(jié)核化療4周后行手術(shù)治療，而不管是否有神經(jīng)癥狀或后凸畸形，如果出現(xiàn)了上述癥狀說明結(jié)核侵及椎體往往比影像資料要嚴(yán)重得多［7］。本組17例患者均于診斷為胸腰椎結(jié)核后正規(guī)抗結(jié)核化療4周，無開放性肺結(jié)核，患者全身狀況能耐受手術(shù)，結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)后即行手術(shù)治療。術(shù)后患者均恢復(fù)良好。血沉不能作為手術(shù)時機的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些患者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，血沉下降緩慢，為了盡快控制病情，可以在血沉有明顯下降趨勢時進(jìn)行手術(shù)，不一定要局限在50 mm/h。只要經(jīng)正規(guī)化療4周，患者全身情況能耐受手術(shù)，即可行手術(shù)治療，但一定要加強全身支持療法。有作者行化療2周后即行手術(shù)，對中毒癥狀嚴(yán)重或全身情況較差者，筆者認(rèn)為還是應(yīng)4周較為安全。本組17例患者中有7例術(shù)前血沉為86～136 cm/h，均及時進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

3.3 胸腰椎結(jié)核手術(shù)方法的選擇 脊柱結(jié)核的手術(shù)入路有側(cè)前方入路及后側(cè)入路。由于脊柱結(jié)核約99%為椎體結(jié)核，側(cè)前方入路對前方的病變部位顯露清晰，可在直視下徹底清除病灶及膿腫，解除脊髓及神經(jīng)根來源于前方的壓迫，而且通過直接撐開恢復(fù)椎體的高度矯正后凸或側(cè)凸畸形，可直接行內(nèi)固定。但側(cè)前方入路因解剖復(fù)雜，須進(jìn)入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不當(dāng)并發(fā)癥相對較多。后方入路有操作簡單優(yōu)點，行椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定可有效地穩(wěn)定脊柱，且可避開病灶，對來自椎管后壁的壓迫減壓徹底，但較難對病灶直接清除，且后路椎板間融合較前路椎體間融合更易引起遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段的退變及Cobb角的丟失，植骨后的穩(wěn)定性也較差［8］。前后聯(lián)合入路無疑增加手術(shù)的創(chuàng)傷，筆者認(rèn)為對胸腰結(jié)核采用側(cè)前入路為好。

3.4 胸腰椎結(jié)核術(shù)后后續(xù)治療及康復(fù)指導(dǎo) 脊柱結(jié)核外科治療總的原則是在全身情況允許的情況下行病灶清除，解除神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀，矯正脊柱的畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性［9］，為化療創(chuàng)造條件，所以術(shù)后的后續(xù)治療及康復(fù)指導(dǎo)關(guān)系到手術(shù)的成敗。除化療應(yīng)遵從早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用的原則并強調(diào)全程督導(dǎo)外，功能鍛煉與飲食指導(dǎo)均關(guān)系到治療的成功與否。早期強調(diào)脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，只有達(dá)到脊柱結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止直至最終愈合。后期加強脊柱及全身功能的鍛煉，動靜應(yīng)相互結(jié)合，這樣才有利于患者的康復(fù)。

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