陸悅

（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191）

疼 痛

陸悅

（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191）

疼痛 手術(shù) 急性疼痛

術(shù)后急性疼痛的管理

術(shù)后疼痛屬于急性疼痛（病程一般小于6周），是機(jī)體對(duì)疾病本身即手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)［1］。據(jù)報(bào)道［2］，約80%的術(shù)后病人反應(yīng)鎮(zhèn)痛不足，50%以上的病人術(shù)后72 h仍疼痛不止。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后疼痛不可避免，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和觀念的更新，術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為近十余年來麻醉學(xué)和外科學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。術(shù)后急性疼痛的處理有助于提高患者安全性，促進(jìn)其康復(fù)，也是護(hù)理學(xué)研究的重要組成部分。

1 術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制及對(duì)生理功能的影響

1.1 術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制

1.1.1 手術(shù)后局部組織損傷和炎癥會(huì)產(chǎn)生并聚集大量疼痛介質(zhì)，如K＋、5-HT、前列腺素（PG）、P物質(zhì)（SP）等，它們作用于外周傷害性感受器（包括軀體和內(nèi)臟型傷害性感受器），導(dǎo)致術(shù)后不同程度的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。

1.1.2 手術(shù)操作會(huì)切斷、壓迫或牽拉神經(jīng)末梢甚至神經(jīng)根，造成受損神經(jīng)遠(yuǎn)端變性，形成神經(jīng)瘤或新芽。這些神經(jīng)的病理改變會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)產(chǎn)生異常興奮，發(fā)生異常的電活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后的神經(jīng)痛［3］。

1.1.3 手術(shù)造成的局部損傷會(huì)使該部位的傷害性感受器閾值降低，這主要與損傷局部釋放和聚集的某些炎癥因子如前列腺素（PG）、P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等有關(guān)。傷害性感受器閾值的降低，會(huì)使損傷局部及其周邊部位出現(xiàn)痛覺過敏甚至自發(fā)痛。除上述外周敏化外，手術(shù)同時(shí)也會(huì)造成中樞敏化，使脊髓及其上位中樞對(duì)痛覺的感知加強(qiáng)，而對(duì)其的抑制減弱。

1.2 術(shù)后疼痛對(duì)生理功能的影響

1.2.1 術(shù)后疼痛刺激會(huì)引起患者體內(nèi)釋放兒茶酚胺、醛固酮等內(nèi)源性激素，并可以激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)。這些激素的釋放以及腎素系統(tǒng)的激活，會(huì)增加外周血管阻力、增加心肌耗氧量、增快心率，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過速、心肌缺血，對(duì)已有心臟疾病的患者可能導(dǎo)致心力衰竭。此外，內(nèi)源性兒茶酚胺使外周傷害性感受器更加敏感，使患者處于疼痛－兒茶酚胺釋放－疼痛的不良循環(huán)狀態(tài)之中［4］。

1.2.2 術(shù)后疼痛刺激可引起肌肉張力增加，特別是對(duì)于胸、腹部手術(shù)的患者，疼痛刺激帶來的肌肉張力增加會(huì)造成患者肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降，加之患者因懼怕疼痛而不敢咳嗽、深呼吸等，均使患者術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎的危險(xiǎn)性增加。

1.2.3 術(shù)后疼痛刺激通過引起腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素分泌增加，最終導(dǎo)致患者血糖升高、蛋白質(zhì)和脂肪分解加快，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，不利于機(jī)體康復(fù)。術(shù)后疼痛還可引起交感系統(tǒng)興奮，平滑肌張力降低，括約肌張力增加，患者表現(xiàn)出腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留等。疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多和單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，從而使患者的抵抗力下降，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。疼痛還可使血小板粘附能力增加、纖溶功能下降，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這對(duì)已有心腦血管疾病和凝血機(jī)制障礙的患者極為不利。

2 術(shù)后疼痛的臨床表現(xiàn)和評(píng)估

2.1 術(shù)后疼痛的臨床表現(xiàn)

2.1.1 手術(shù)后，患者除會(huì)表現(xiàn)出因疼痛所引起的各種生理變化外（如前所述），對(duì)于清醒的患者常同時(shí)伴有明顯的面部痛苦表情和其他行為改變。主要包括：（1）呻吟、驚恐等反射性痛行為；（2）撫摸疼痛部位、將身體固定于某種特殊姿勢等為了躲避或減輕疼痛而出現(xiàn)的主動(dòng)行為；（3）功能限制或障礙，如臥床等被動(dòng)體位；（4）病人自控用藥的態(tài)度和頻率；（5）希望引起別人注意的行為；（6）情緒改變，如煩躁、易怒、焦慮、抑郁等；（7）睡眠習(xí)慣改變。

2.1.2 術(shù)后疼痛的程度受到多種因素的影響，常見因素有：（1）個(gè)人的痛閾：即引起疼痛感覺的最低刺激強(qiáng)度；（2）個(gè)體的性格特征：外向型的人較之內(nèi)向型的人更愛傾訴，會(huì)表現(xiàn)出更嚴(yán)重的疼痛。而有些病人因禮貌等多種原因強(qiáng)忍疼痛，被誤以為疼痛不重；（3）年齡：一般嬰兒和老年人對(duì)疼痛的敏感性較成年人差；（4）性別：女性對(duì)疼痛的耐受力一般低于男性。其他的因素還有患者的注意力、手術(shù)的情況以及患者當(dāng)時(shí)的情緒等。

2.2 術(shù)后疼痛的評(píng)估 術(shù)后疼痛的評(píng)估可分為主觀評(píng)估和客觀評(píng)估兩大類。主觀評(píng)估即患者根據(jù)自己的疼痛情況使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法、視覺模擬評(píng)分法等方法對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。客觀評(píng)估指醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)患者的細(xì)心觀察、交流或采用相關(guān)儀器、指標(biāo)的監(jiān)測來間接評(píng)定患者的疼痛程度。

2.2.1 觀察者疼痛評(píng)分 醫(yī)護(hù)人員通過觀察和評(píng)估患者疼痛相關(guān)行為出現(xiàn)的頻率、特點(diǎn)和變化等來評(píng)估患者的疼痛程度，這種方法可以為鎮(zhèn)痛治療初期提供一些治療依據(jù)。常用的方法有：布氏舒適評(píng)分法、Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分法、警覺鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)。

2.2.2 PCA鎮(zhèn)痛泵中病人總按壓數(shù)與實(shí)際進(jìn)藥數(shù)的比值，這個(gè)比值可以作為評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。

2.2.3 生化和生理指標(biāo)評(píng)定 由于疼痛可以引起全身各系統(tǒng)的不同程度反應(yīng)，因此，某些生理或生化指標(biāo)可以在一定程度上反應(yīng)疼痛的程度。如心率、血壓、血糖、兒茶酚胺等的水平。

［1］張傳漢.臨床疼痛治療指南［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：502.

［2］Jackson J.Acute pain：its physiology and the pharmacology of analgesia［J］.Nurs Times，1995，91（16）：27-28.

［3］Campbell JN，Meyer RA.Mechanisms of neuropathic pain［J］.Neuron，2006，52（1）：77-92.

（待續(xù)）

Pain Operation Acute pain

R471，R473.6

A

1002-6975（2011）11-0963-02

陸悅（1976－），女，碩士，講師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理

·小經(jīng)驗(yàn)·