許小宴（梅州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)二科，廣東 梅州 514031）

絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，大多直接從葡萄胎或通過葡萄胎、侵蝕性葡萄胎演變而來，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、宮外孕、足月產(chǎn)、早產(chǎn)之后，臨床上常見癥狀為陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定[1]。早期可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，肺部轉(zhuǎn)移最多，正常妊娠合并絨毛膜癌者極為罕見。我院在2007年7月收治了一例少見的晚期妊娠合并絨毛膜癌的患者，對(duì)其實(shí)施了精心的治療護(hù)理，于2007年12月結(jié)束化療，隨訪至今均無復(fù)發(fā)跡象。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，25歲，孕3產(chǎn)0，人流2次，2007年7月18日因“停經(jīng)36周，發(fā)現(xiàn)外陰腫物并出血11 d”入院，末次月經(jīng)時(shí)間為2006年11月8日。2007年7月13日于外院行陰道腫物活檢術(shù)，病理玻片我院會(huì)診結(jié)果示“增生異形的滋養(yǎng)細(xì)胞包裹混雜和浸浴在凝血塊中，病變符合絨毛膜癌陰道轉(zhuǎn)移的改變”。入院查體：宮高29 cm，腹圍92 cm，胎心音140次/min，陰道前壁見一個(gè)腫物(2.5 cm×2.0 cm)突出，向內(nèi)延長(zhǎng)到陰道前壁上2/3，外緣距尿道口下1 cm處，腫物未見活動(dòng)性出血。彩超示“晚期單胎妊娠，胎兒雙腎稍大，母體子宮肌壁及雙附件區(qū)未見明顯占位”。胸片示“右上肺結(jié)節(jié)狀影，考慮肺轉(zhuǎn)移癌”。血清人類絨毛膜促性腺激素(HCG)327 800 miu/ml，血紅蛋白108 g/L，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均正常。入院后患者多次出現(xiàn)陰道腫物出血，每次約20～50 ml，經(jīng)壓迫后可止血。

2 療效觀察與護(hù)理

2.1 療效觀察 因患者反復(fù)出血，建議終止妊娠后行化療。但卻因病歷罕見，不能排除胎兒血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，患者放棄胎兒，要求引產(chǎn)。遂于2007年7月20日行剖宮取胎術(shù)加陰道腫物活檢術(shù)，術(shù)中探查部分胎盤約4 cm×3 cm與子宮前壁粘連致密，銳性分離后取子宮肌層活檢。術(shù)后病理示：（胎盤）送檢物胎盤為胎盤組織及臍帶未見明顯異常（子宮壁腫物、陰道腫物）絨毛膜癌。術(shù)后第一天開始行5氟脲嘧啶26 mg/（kg·d）＋更生霉素6 μg/（kg.d）連續(xù)8 d的方案化療，隔3周一療程，共行7個(gè)療程化療，血HCG下降理想，于第4個(gè)療程化療中降至正常，同時(shí)肺轉(zhuǎn)移灶亦消失。2007年12月18日結(jié)束化療，隨訪至今均無復(fù)發(fā)跡象。

2.2 護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理:患者為年輕女性，入院時(shí)患者情緒低落、沉默寡言，患者由于知識(shí)的缺乏，會(huì)擔(dān)心自身的安危，在考慮嬰兒方面安全方面亦會(huì)矛盾和猶豫不決，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地與患者交流，鼓勵(lì)患者訴說心理痛苦及失落感，了解患者的病史、心理狀況、評(píng)估患者的接受能力，給予關(guān)心和支持以獲得患者的信任，幫助患者放松情緒如聽音樂、看報(bào)、讀雜志，以最適宜的方式解釋有關(guān)疾病情況，分散其注意力，緩解因疾病帶來的失落感[2]，激發(fā)其對(duì)生活的信心和與疾病作抗?fàn)幍挠職?，住院期間能得到積極的配合治療。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后環(huán)境要求：術(shù)后需要給予安排安靜的單間或雙人房間，病室空氣保持流通，溫度、光線適宜，病床整齊舒適，減少探視人員，并相對(duì)固定在合理的時(shí)間內(nèi)，以免增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也可以讓病人得到更充分的休息，不過需要先向家屬解釋清楚探視制度的重要性，以取得合作。嚴(yán)密觀察病情：多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度，注意觀察子宮收縮和陰道流血情況，班班加強(qiáng)巡視，可給予按摩子宮，了解子宮底的高低和子宮的硬度，使用計(jì)血量產(chǎn)婦紙準(zhǔn)確測(cè)量出血量及性狀，并作好記錄。注意觀察患者有無咳嗽、咳痰等癥狀，進(jìn)一步觀察患者有無胸痛、氣喘等肺轉(zhuǎn)移癥狀，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。傷口和會(huì)陰部護(hù)理：每班查房時(shí)均應(yīng)注意觀察腹部傷口有無紅腫、滲液，定時(shí)換藥，24 h后每天用神燈治療儀照射傷口一次，如有紅腫或滲液等需及時(shí)處理。會(huì)陰部每天用1%皮維碘消毒兩次，并使用消毒的會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生。

2.2.3 用藥后的反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 絨毛膜癌對(duì)于化療特別敏感，患者術(shù)后給予5-氟脲嘧啶加更生霉素聯(lián)合化療，化療前需向患者認(rèn)真解釋化療對(duì)其疾病預(yù)后的重要性，化療過程中嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無化療反應(yīng)，化療后每天應(yīng)協(xié)助患者清潔口腔，動(dòng)作需輕柔，避免損傷口腔黏膜，測(cè)試口腔pH后選擇合適的嗽口液嗽口，以預(yù)防口腔潰瘍；劇烈的嘔吐也是此類藥物化療的最難以忍受的并發(fā)癥之一，因此需要預(yù)防性用藥，如肌內(nèi)注射胃復(fù)安或者昂丹斯瓊等，飲食應(yīng)該保證進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和清淡易消化的食物。還有脫發(fā)是另一困繞患者的反應(yīng)，應(yīng)做好相關(guān)的解釋工作，減輕患者的精神壓力，告知停藥后即會(huì)再生，可使用假發(fā)等。

2.2.4 出院指導(dǎo) 絨毛膜癌通過系統(tǒng)正規(guī)的治療,治愈率是可以達(dá)到80%以上，但不正規(guī)的治療和出院指導(dǎo)則常引起復(fù)發(fā)和遷延，因此正確的出院指導(dǎo)非常重要。指導(dǎo)內(nèi)容包括：①定期復(fù)查，按時(shí)隨訪，化療結(jié)束后每月一次，連續(xù)3次，此后每3個(gè)月一次，共3次，接著是每半年一次，直至2年。②嚴(yán)格避孕2年以上。③注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激和勞累。④加強(qiáng)自我觀察，一旦發(fā)現(xiàn)陰道出血、咯血、劇烈頭痛等表現(xiàn)，要及時(shí)就診。

3 小結(jié)

晚期妊娠合并絨毛膜癌臨床上比較罕見，在行剖宮產(chǎn)術(shù)后除了給予良好的環(huán)境、合理的營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理外，在預(yù)防產(chǎn)后感染，注意化療反應(yīng)和并發(fā)癥的護(hù)理方面也非常重要。因此，精心的治療和恰到好處的護(hù)理是使患者早日康復(fù)的法寶之一。

[1]夏海鷗.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:210.

[2]高麗英,陸 艷.1例罕見絨毛膜癌肝十二指腸多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(12):14-15.