高艷敏

（河北省唐山工人醫(yī)院手術(shù)室，河北 唐山 063000）

氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)是氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸的重要保證。全麻時(shí)應(yīng)用經(jīng)口或經(jīng)鼻進(jìn)行氣管插管稱全麻氣管插管。這種方法可以避免咽喉咽部肌肉松弛和舌后墜造成的氣道梗阻，防止喉痙攣引起的窒息和避免誤吸的危險(xiǎn)。現(xiàn)在我院大、中手術(shù)的麻醉中應(yīng)用廣泛。因此，有效的護(hù)理干預(yù)在全麻氣管插管患者中工作十分重要。通過(guò)多年的護(hù)理工作實(shí)踐，我科室成功的為196例全麻氣管插管患者進(jìn)行了護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取我院2008年5月～2011年7月196例全麻氣管插管患者，其中男97例，女99例。平均年齡（42.15±3.63）歲；其中顱內(nèi)手術(shù)86例、開(kāi)胸手術(shù)47例，需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)54例；頸部腫瘤壓迫氣管、頜、面、頸、五官等全麻大手術(shù)6例，極度肥胖病人3例。

2 插管前的護(hù)理干預(yù)

2.1 患者準(zhǔn)備 做好心理護(hù)理，了解患者的性格、生活習(xí)慣、文化修養(yǎng)、社會(huì)及家庭背景等，運(yùn)用人性化的語(yǔ)言為患者講解手術(shù)和全麻過(guò)程，以及全麻蘇醒期可能出現(xiàn)的不適，給予人性化的心理疏導(dǎo)和盡量消除其對(duì)全麻氣管插管的知識(shí)缺乏及恐懼。李學(xué)勤[1]研究指出，采取術(shù)前心理干預(yù)，可使全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯顯著下降，且心血管不良事件的發(fā)生率也減少?；颊邭夤懿骞芮埃o(hù)理人員與麻醉醫(yī)生核對(duì)科別、姓名、年齡、皮試結(jié)果、手術(shù)部位、名稱，確認(rèn)無(wú)誤后，將患者平臥于手術(shù)床上，全身麻醉中氣管插管患者口腔損傷的發(fā)生率為5%[2]。為患者檢查有無(wú)活動(dòng)的義齒，如有應(yīng)在麻醉開(kāi)始前取下。調(diào)整好手術(shù)床的角度，使患者的面部與麻醉者劍突水平平齊。安置好多功能心電監(jiān)護(hù)儀，用固定帶固定雙膝及雙手。全麻氣管插管手術(shù)宜選擇直、粗的靜脈、大號(hào)套管針連接輸液，選用三通接頭進(jìn)行靜脈輸液，方便手術(shù)中用藥和搶救需要。至少建立2條以上靜脈通路，分別用于麻醉藥物的滴入和手術(shù)中的輸液和輸血。

2.2 環(huán)境及物品準(zhǔn)備 調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度在22～25℃，濕度在50%～55%[3]。護(hù)理人員與醫(yī)生準(zhǔn)備性能良好的常規(guī)監(jiān)測(cè)儀器、麻醉機(jī)、吸引器裝置、喉鏡、氧氣裝置，再次檢查插管用具，如氣管導(dǎo)管、噴霧器、牙墊、氣管插管鉗、街接管是否配套、套囊是否漏氣，另外準(zhǔn)備寬1.0～2.0cm、長(zhǎng)30cm左右的2條膠布。依據(jù)麻醉醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，并與醫(yī)生重復(fù)一遍，嚴(yán)格三查七對(duì)，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，注射器抽取藥液，在標(biāo)簽上注藥名，貼于注射器上，按使用的先后順序放于治療盤內(nèi)。

3 插管中的護(hù)理干預(yù)

3.1 人性化操作 插管過(guò)程中應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持頭后仰，助手壓喉向脊柱方向，充分暴露聲門[4]。護(hù)理人員配合醫(yī)生待聲門開(kāi)啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門和后部黏膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。注意保護(hù)和遮擋暴露部位，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷牙齒，以免牙齒在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息進(jìn)而危及生命。判斷氣管插管位置，護(hù)理人員在患者胸前按壓1～2次，麻醉醫(yī)生依據(jù)面部感觸氣流或用聽(tīng)診器試聽(tīng)雙肺呼吸音，確認(rèn)插管在氣管中。防止導(dǎo)管插入過(guò)深進(jìn)入支氣管影響肺通氣功能。

3.2 嚴(yán)密觀察 患者最后喪失的知覺(jué)是聽(tīng)覺(jué)，在開(kāi)始施行麻醉時(shí)，關(guān)閉手術(shù)間的門，維持室內(nèi)正壓。氣管插管時(shí)，患者可能會(huì)有咳嗽和強(qiáng)烈反抗。護(hù)理人員應(yīng)在床旁看護(hù)患者，給予適當(dāng)約束和人性化照顧，避免發(fā)生意外傷。密切關(guān)注患者的生命體征，氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)引起的反射，可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更易發(fā)生。

4 插管后的護(hù)理干預(yù)

4.1 插管成功后的護(hù)理 用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺對(duì)稱部位呼吸音是否一致均等，經(jīng)證實(shí)在氣管內(nèi)后，遞牙墊及膠布給醫(yī)生固定導(dǎo)管，接好呼吸機(jī)后，注入5ml左右空氣進(jìn)入氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)，每2～3h提醒醫(yī)生放氣1次，空氣氣壓過(guò)大，可壓迫氣管導(dǎo)管使管腔通氣變小同時(shí)壓迫氣管黏膜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血壞死。嚴(yán)密觀察，注意固定導(dǎo)管，防止脫出，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫出，有可能使患者窒息而死亡。因此，護(hù)理人員既要保證導(dǎo)管的不脫出，又要充分暴露手術(shù)野。術(shù)后加強(qiáng)巡回護(hù)理，確保液體及麻醉藥的滴入，并根據(jù)醫(yī)囑和患者的具體情況，調(diào)節(jié)好麻醉藥的滴數(shù)，讓患者麻醉平穩(wěn)、安全地接受手術(shù)治療。王群英[5]研究指，出麻醉蘇醒期，隨著麻醉藥的麻醉作用逐漸消失，患者會(huì)感到創(chuàng)口有一定疼痛，常出現(xiàn)心率、脈搏增快、血壓升高及出汗，護(hù)理人員可協(xié)助麻醉醫(yī)師采用神經(jīng)阻滯、靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或進(jìn)行疼痛泵管理。

4.2 氣管拔管時(shí)機(jī) 應(yīng)待患者意識(shí)、咳嗽反射、肌力恢復(fù)，血氧飽和度穩(wěn)定時(shí)拔管，可減少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的發(fā)生率。由于麻醉作用變淺，氣管導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、手術(shù)切口疼痛、吸痰操作等，使患者腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮，血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血漿腎上腺素濃度明顯升高。因此，拔管過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率變化，給予相應(yīng)的拮抗藥物。吸痰動(dòng)作要輕柔，減少刺激，保持患者略帶俯傾的側(cè)臥位，易使分泌物排出。防止誤吸，蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的躁動(dòng)情況，系好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥。防止因煩躁而墜床、輸液管道脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，做呼吸功能鍛煉，可配合呼吸操進(jìn)行康復(fù)鍛煉。協(xié)助患者在床上翻身，拍背，促進(jìn)痰液的排出，并給予鼻導(dǎo)管吸氧1～2L／min

5 小結(jié)

全麻氣管插管患者由于各項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定，在進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)要保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 ，避免患者缺氧和二氧化碳潴留。全麻氣管插管能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢。能否成功插管，直接關(guān)系著治療的成功與否、患者能否安全平穩(wěn)渡過(guò)蘇醒期及患者的預(yù)后。這就要求護(hù)理人員不僅要熟悉患者病情，而且要掌握全身麻醉和氣管插管的注意事項(xiàng)，尤其在操作中能正確判斷病情變化、加強(qiáng)循環(huán)、呼吸等方面的護(hù)理。本組196例患者中，由于我們加強(qiáng)了以上綜合護(hù)理干預(yù)，使患者平穩(wěn)地康復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李學(xué)勤.全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（7）：806.

[2]Karen BD，Karen LP.Airway injuay during anesthesia[J].Anesthesioloy，1999，91：1703-1711.

[3]張?zhí)m萍.淺談手術(shù)室麻醉與護(hù)理配合[J].中外健康文摘，2009，5（8）：157-158.

[4]王紅霞，李錄華.228例快速誘導(dǎo)氣管插管全麻護(hù)理配合體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10（7）：685.

[5]王群英.全麻氣管插管患者蘇醒期的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（3）：210-211.