王向輝，黃江平，孫成耘，崔豐和

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院胸心外科，湖北 荊州 434100）

創(chuàng)傷性膈疝是胸腹外傷中的一種少見(jiàn)性疾病，發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，嚴(yán)重者危及生命，均需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式開(kāi)胸，切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有少量報(bào)道在電視胸腔鏡下行膈疝手術(shù)取得滿意效果[1-2]，我科于2006年8月至2010年8月行電視胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝23例，手術(shù)效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者從中受益，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 創(chuàng)傷性膈疝患者23例，男18例，女5例；年齡16～73歲，平均41.5歲。23例患者中，車(chē)禍傷12例，高處墜落傷7例，鈍性撞擊傷3例，胸背部刀傷1例；左側(cè)膈疝19例，右側(cè)膈疝4例。23例均有合并傷，其中肝破裂3例，胃腸破裂2例，脾破裂4例，心包破裂1例，多發(fā)肋骨骨折15例，骨盆骨折3例，四肢骨折9例，腰椎骨折2例，腦挫裂傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為呼吸窘迫、心慌氣短16例；胸腹痛5例；休克表現(xiàn)1例；無(wú)明顯癥狀常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1例。輔助檢查：胸部X線片檢查方便、經(jīng)濟(jì)，可床邊檢查，是診斷膈疝的重要依據(jù)，典型病例可見(jiàn)患側(cè)膈肌升高，胸腹腔邊界不清，膈肌影模糊甚至中斷；膈上出現(xiàn)胃泡影、巨大氣泡、液平或致密影；疝入胸腔臟器較多時(shí)可壓迫肺出現(xiàn)線狀或弧狀肺不張；縱隔或心臟向?qū)?cè)移位。胸部超聲檢查對(duì)診斷膈肌破裂及膈疝有一定幫助，其聲像圖表現(xiàn)為膈肌的連續(xù)性中斷，并可探及疝入胸腔的肝、脾等實(shí)性組織。胸部CT檢查對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝診斷率更高，對(duì)于X線難以發(fā)現(xiàn)的小膈疝，CT薄層掃描可以幫助診斷。

1.3 手術(shù)方法 本組23例均行電視胸腔鏡下手術(shù)探查，雙腔氣管插管麻醉后，在患側(cè)腋中線第5肋間做1.5 cm切口插入套管，作為胸腔鏡觀察孔，然后在胸腔鏡引導(dǎo)下，選擇適當(dāng)部位做第2、3切口各1.0 cm，盡量使切口的連線呈倒立的三角形，用于插入操作器械和肺牽拉鉗等，以便觀察膈肌破裂部位和處理胸部其他臟器損傷。本組23例均有腹腔臟器不同程度疝入胸腔，膈疝診斷明確。疝入胸腔的臟器右側(cè)多為肝臟和胃；左側(cè)以胃、脾、結(jié)腸、空腸多見(jiàn)，其次為小腸及大網(wǎng)膜。其中1例嚴(yán)重復(fù)合外傷患者，急診入院時(shí)生命體征微弱，因家屬?gòu)?qiáng)烈要求，快速入手術(shù)室探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈疝，同時(shí)合并腦挫裂傷、肝脾破裂出血、心包破裂、多發(fā)骨折，術(shù)中即死亡。2例因胃壞死，1例因結(jié)腸壞死需行胃及結(jié)腸切除，手術(shù)操作復(fù)雜，電視胸腔鏡下難以完成而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。2例因合并肝脾破裂大出血，循環(huán)不能維持而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。1例因疝囊頸處粘連致密無(wú)法游離而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。其余16例均在電視胸腔鏡下行膈疝還納、膈肌修補(bǔ)術(shù)，用內(nèi)鏡鉗提起膈肌破裂邊緣，清除裂口周?chē)獕K，電凝止血，用內(nèi)鏡持針器帶針，7#線“8”字縫合破裂口，必要時(shí)補(bǔ)加“U”字縫合，每針必須穿透膈肌全層，注意不要損傷膈肌下面的腹腔器官。

2 結(jié) 果

本組23例病例中1例因病情嚴(yán)重術(shù)中死亡，其余22例術(shù)后均恢復(fù)順利，好轉(zhuǎn)或痊愈出院。6例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其余16例均在電視胸腔鏡下完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率約27%。

3 討 論

創(chuàng)傷性膈疝是急性胸腹聯(lián)合外傷中少見(jiàn)而嚴(yán)重的合并損傷，癥狀復(fù)雜，由于膈疝本身常缺乏典型的臨床征象，加之多發(fā)傷的存在，容易被合并傷所掩蓋，誤診率高[3]，嚴(yán)重時(shí)直接危及患者生命。早期、正確的診斷直接影響治療效果。創(chuàng)傷性膈疝診斷一經(jīng)明確，均需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)方式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、危重患者不能耐受等缺點(diǎn)。電視胸腔鏡手術(shù)近年來(lái)已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、能直觀了解傷情等優(yōu)勢(shì)，被用于創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷和治療，有學(xué)者認(rèn)為電視胸腔鏡是判定膈肌損傷的準(zhǔn)確有效的方法，使某些膈疝患者能在傷后早期明確診斷[4]。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為臨床懷疑膈疝，具有以下情況者可考慮行電視胸腔鏡手術(shù)探查：下胸部、上腹部創(chuàng)傷懷疑有膈肌破裂，經(jīng)胸部X線攝片、CT、B超檢查仍不能明確診斷者；胸腹部創(chuàng)傷有腸梗阻癥狀而腹部平軟或有血?dú)庑?，胸穿陰性者；胸腹部?chuàng)傷一側(cè)胸腔隆起，叩診鼓音，聽(tīng)診有腸鳴音者；胸部X線攝片疑有膈肌破裂，同側(cè)有肺不張或大量胸腔積液征象者；胸腹部創(chuàng)傷，胸腔B超顯示胸腔內(nèi)有來(lái)源不明腫塊者。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)方式，電視胸腔鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：在胸腔鏡的探查下，可以選擇最佳的手術(shù)路徑，通過(guò)高清晰度和高亮度畫(huà)面及視野，探查疝入胸腔內(nèi)組織或器官損傷情況；電視胸腔鏡具有深部照明和影像放大功能；電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)胸速度快，視野清晰，術(shù)中對(duì)出血及漏氣的處理也比較方便，而且再次探查率低[5]；電視胸腔鏡下手術(shù)無(wú)需切斷胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和術(shù)后恢復(fù)，這對(duì)于術(shù)前并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病患者的術(shù)后恢復(fù)尤其具有十分重要的意義[6-7]。因此我們認(rèn)為，電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝的診斷治療具有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)電視胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝也有一定的局限性，本組病例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率達(dá)27%，我們分析原因是多方面的，與患者的病情及手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、腔鏡操作技術(shù)等均有關(guān)系。結(jié)合本組病例治療體會(huì)，我們認(rèn)為電視胸腔鏡探查中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸：密切觀察患者的生命體征，一旦出現(xiàn)血循環(huán)不穩(wěn)定，或較為明顯的大出血，或與外觀傷情不相符合的血流動(dòng)力學(xué)障礙和休克征象；結(jié)合臨床資料顯示可能合并氣管、食管損傷的時(shí)候，應(yīng)選擇開(kāi)胸探查，以免貽誤患者的搶救時(shí)機(jī)；腹內(nèi)臟器疝入胸腔，粘連致密，胸腔鏡下難以分離時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；當(dāng)疝入胸腔內(nèi)的腹內(nèi)重要臟器有明顯缺血壞死，需做臟器切除，手術(shù)操作復(fù)雜時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；當(dāng)胸腔內(nèi)外傷情況探查不明或手術(shù)野顯示不清時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸探查。

綜上所述，我們認(rèn)為盡管電視胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝還有一定的限制因素及手術(shù)適應(yīng)證，但其作為胸部微創(chuàng)外科的代表，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)方式相比優(yōu)點(diǎn)是顯著的：患者承受的手術(shù)打擊輕、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠、切口美觀；電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸部外傷的診斷及治療已得到公認(rèn)，能明顯減輕因剖胸手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，能迅速獲得確診及治療；胸腔鏡手術(shù)因呼吸肌不受破壞，術(shù)后有利于患者咳痰及病情恢復(fù)。因此，我們認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性膈疝的首選手術(shù)方式，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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