吳淼 劉洋 潘志英

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室,北京 100730)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的體位護(hù)理

吳淼 劉洋 潘志英

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室,北京 100730)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) 體位 護(hù)理

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)優(yōu)點(diǎn),經(jīng)內(nèi)鏡即能完成切除、止血、縫合的微創(chuàng)外科技術(shù)。直徑＞1.5 cm和無蒂?gòu)V基型的直腸絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療[1]。其無需皮膚切口、顯露良好、切除精確,能切除距肛緣較高位置(20 cm以內(nèi))的任何直腸甚至遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸腫瘤,能夠達(dá)到有理想切緣的完整性切除的效果。我院于2006年率先開展了該技術(shù),但該術(shù)式對(duì)體位的要求比較特殊,為了能更好地配合新術(shù)式的開展,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,回顧并總結(jié)150例TEM手術(shù)術(shù)中的體位護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組150例患者,男73例,女77例,年齡32～79歲,平均年齡55.5歲。平均手術(shù)時(shí)間45(40～50)min;術(shù)中平均出血量為35 ml。術(shù)后平均住院天數(shù)為3 d。術(shù)后無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,平均隨訪半年,未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 149例采用靜吸復(fù)合全麻,1例因合并嚴(yán)重肺氣腫而采用椎管內(nèi)麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)肛門插入直腸鏡并調(diào)節(jié)位置,保持CO2充氣狀態(tài),最大速率為6 L/min,直腸腔內(nèi)的CO2壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)保持在12～15 mmHg,以防結(jié)腸過度擴(kuò)張。在立體視鏡和腔鏡系統(tǒng)下,先用針形電刀電灼標(biāo)出切除邊界(距腫瘤邊緣≥1 cm)。沿著預(yù)設(shè)的標(biāo)記線進(jìn)行精確的切除,可以保證腫瘤在合適的切緣下被完整切除。對(duì)于未癌變的絨毛狀腺瘤(T0期),可施行黏膜下切除。如果術(shù)前活檢提示為惡性,但經(jīng)直腸超聲檢查顯示未侵入黏膜下層(Tis或T1期),則應(yīng)用超聲刀施行全層切除。保證標(biāo)本的完整性,而且有至少1 cm的切緣。切除腫瘤后的瘤床應(yīng)當(dāng)用大量生理鹽水溶液沖洗,然后可應(yīng)用單股的3-0可吸收滑線進(jìn)行腔內(nèi)縫合。切下的腫瘤標(biāo)本固定在泡沫片上后送作病理學(xué)檢查。

2 體位護(hù)理

2.1 體位的選擇 根據(jù)腫瘤的位置選擇合適的手術(shù)體位,原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野正下方(如腫瘤位于膝胸臥位 3、6、9和12點(diǎn),將分別采用右側(cè)臥位、俯臥位、左側(cè)臥位和膀胱截石位)[2]。

2.2 手術(shù)體位的安置原則 體位擺放正確(體位墊不可以裸露使用),保證患者安全、舒適、無體位并發(fā)癥,手術(shù)野暴露充分,便于醫(yī)師操作,固定牢固,不易移動(dòng),不影響呼吸循環(huán)功能。

2.3 體位擺放及護(hù)理

2.3.1 側(cè)臥位 (1)體位用物準(zhǔn)備:托手板,托手架,胸墊,寬、窄沙袋各 1個(gè),小方墊 1個(gè),約束帶 2個(gè),棉墊若干;(2)擺放體位:麻醉前將胸墊置于胸部下方,上緣位于腋窩下,下緣位于髂骨上。麻醉后使患者側(cè)臥呈90°,胸部及背部各置寬窄沙袋一個(gè),借助于手術(shù)中單固定沙袋,使軀體保持穩(wěn)定,無前后傾倒現(xiàn)象;頭部墊置頭圈,下方上肢放于托手板上,上方上肢放于托手架上,處于功能位。若左側(cè)臥位時(shí)將手術(shù)床右腿板撤除,使病人兩腿盡量蜷曲,臀部置于床邊緣,約束帶約束;(3)體位護(hù)理:安置時(shí)應(yīng)使眼瞼充分閉合,避免側(cè)臥位時(shí)角膜被床單劃傷;且應(yīng)保證橈、尺神經(jīng)不受壓;同時(shí)應(yīng)注意在兩腿之間放置一小方墊,雙足用棉墊保護(hù),切忌不能使兩腿緊貼在一起,以免在術(shù)中應(yīng)用電刀時(shí)人為制成回路,造成灼傷。

2.3.2 俯臥位 (1)體位用物準(zhǔn)備:俯臥位體位架,頭部固定架,小方墊2個(gè),約束帶2個(gè),棉墊若干;(2)擺放體位:手術(shù)床上放置俯臥位體位架,患者在平車上建立靜脈通道。待麻醉插管后給患者眼部貼透明貼膜;應(yīng)嚴(yán)格遵守軸線翻身規(guī)則,將患者翻置于俯臥位體位架上;頭部置于頭部固定架上,雙手臂置于托手架上,肩肘呈90°,分開手術(shù)床的兩個(gè)腿板,雙髖、雙膝關(guān)節(jié)屈曲 20°,兩腿夾角呈60°,膝關(guān)節(jié)及小腿下墊小方墊、棉墊,使踝部背曲,足趾懸空,約束帶固定小腿;(3)體位護(hù)理:安置時(shí)注意勿使眼、鼻、唇受壓;且應(yīng)確保胸腹部懸空,以保持膈肌呼吸動(dòng)作不受任何限制,保證墊物不滑動(dòng)變位;同時(shí)應(yīng)避免雙肩部、兩側(cè)髂前上棘及雙髕骨等關(guān)節(jié)隆突處受壓;此外還應(yīng)特殊注意女性乳房、男性陰莖陰囊等性器官的保護(hù);注意肢體約束應(yīng)松緊適宜,避免過緊而影響循環(huán)功能。

2.3.3 膀胱截石位 (1)體位用物準(zhǔn)備:截石位腿架,約束帶2個(gè),棉墊若干;(2)擺放體位:患者臀部超出手術(shù)床邊緣約10 cm,在近髖關(guān)節(jié)平面安置支腿架,使髖關(guān)節(jié)彎曲 90°,外展 45°,膝關(guān)節(jié)彎曲 90°～100°,小腿處于水平或稍向上傾斜,以便充分暴露術(shù)野;根據(jù)患者身高調(diào)整支腿架高度,使支腿架支撐于患者小腿肌肉豐滿的地方,小腿高度略高于大腿位置,從而避免術(shù)中由體位原因造成的血壓波動(dòng)異常;雙下肢用約束帶固定;(3)體位護(hù)理:安置體位時(shí)應(yīng)避免過度外展,量力而行;同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的肢體及局部血管神經(jīng)有無受壓,尤其是年老體瘦者,需加墊棉墊,以加強(qiáng)對(duì)腘窩神經(jīng)的保護(hù);注意腿架的高度、角度。腿架偏高,會(huì)致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓,同時(shí)增加了腘窩神經(jīng)血管的張力。角度過大會(huì)導(dǎo)致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓.重者導(dǎo)致腘窩神經(jīng)損傷[3]。

3 討論

與傳統(tǒng)術(shù)式相比,T EM無需開腹,手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)后進(jìn)食早,住院時(shí)間短和止痛藥用量少,優(yōu)勢(shì)明顯[4],是一值得推廣、安全、有效的微創(chuàng)外科技術(shù)。我院于2006年在內(nèi)地率先開展此技術(shù)至今,成功完成了150例TEM手術(shù),術(shù)后無一例發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,嫻熟的操作技術(shù)以及術(shù)中周密的手術(shù)配合均為TEM手術(shù)的順利完成提供了重要的保障。TEM手術(shù)體位安置,要求巡回護(hù)士應(yīng)明確:手術(shù)體位擺放的關(guān)鍵是設(shè)法減輕或消除機(jī)體各著力點(diǎn)在體位變化后所承受的異常壓力及體位墊等對(duì)皮膚、大血管和神經(jīng)等組織可能造成的壓迫[5]。此外,由于TEM手術(shù)體位的安置與腫物位置有密切關(guān)系,因此,術(shù)前訪視時(shí)及手術(shù)當(dāng)日全麻后均應(yīng)注意與醫(yī)生核對(duì),確認(rèn)腫物部位,選擇最佳的手術(shù)體位進(jìn)行安置,以更好地配合手術(shù)。要求巡回護(hù)士中在擺放體位過程中,床單平整,動(dòng)作輕柔、安全,擺放體位等一切操作均做到穩(wěn)、正、輕[3]。既要使手術(shù)野暴露充分,便于醫(yī)生操作觀察,縮短手術(shù)時(shí)間;又要節(jié)省護(hù)士擺放體位的時(shí)間和體力?？傊?一種合理的手術(shù)體位既要滿足手術(shù)需要,又要保證患者的安全與舒適,降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)室護(hù)士帶來的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在TEM手術(shù)配合過程中,認(rèn)真按照體位安置的原則進(jìn)行擺放,掌握正確方法及注意事項(xiàng),使患者處于舒適體位,并且術(shù)野暴露充分。術(shù)后回顧總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),找尋手術(shù)配合的規(guī)律、方法,提高效率,為順利配合開展此項(xiàng)新術(shù)式,縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)并發(fā)癥起到了重要的作用。

[1]劉應(yīng)裕,蒙家興,林國(guó)樂,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療早期直腸腫瘤[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(10):824-826.

[2]林國(guó)樂 ,蒙家興,邱輝忠.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(4):366-369.

[3]盧愛華.改良截石位在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(5):93-94.

[4]趙剛,肖剛,周新平,等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):421-424.

[5]傅建南.改良手術(shù)截石位托腿架在手術(shù)中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(10):899-900.

[6]朱丹,周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:120.

T ransanal endoscopic microsurgery Body position Nursing

吳淼(1969-),女,北京,大專,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)16-1507-02

2011-02-28)