李英卓 范崇熙 李小飛 韓勇 程慶書(shū)

支氣管擴(kuò)張癥是常見(jiàn)的支氣管和肺的慢性化膿性疾病，其病理特征是支氣管不可逆性的擴(kuò)張，一般的抗感染治療可使支氣管和肺部炎癥改善，但不能逆轉(zhuǎn)支氣管擴(kuò)張的病理改變，通常需要外科手術(shù)治療才能根治［1－3］。雖然現(xiàn)代內(nèi)科、介入治療和胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展使支氣管擴(kuò)張癥的診斷方法和治療手段有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是外科手術(shù)治療作為安全可靠的治療手段，仍然發(fā)揮著不可替代的作用。1957年10月至2005年10月，我院胸外科對(duì)369例支氣管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行了手術(shù)治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者369例，男239例，女130例;年齡7～76歲，平均年齡38歲;病程3～41年。表現(xiàn)為慢性咳嗽、伴大量膿痰及間斷咯血者214例;僅表現(xiàn)為間斷大咯血的干性支氣管擴(kuò)張85例;咳嗽、膿痰、無(wú)咯血者66例;伴胸痛者33例，伴發(fā)熱者25例。經(jīng)支氣管碘油造影364例，胸部CT檢查122例，64排CT支氣管三維成像5例。病變位于左肺上葉18例、左肺下葉125例、左肺下葉合并舌段支擴(kuò)56例及左全肺15例;右肺上葉30例、右肺中葉29例、右肺下葉48例、右肺下葉合并右肺中葉27例及右全肺3例;雙肺下葉11例。其中:柱狀支氣管擴(kuò)張99例，囊狀支氣管擴(kuò)張114例，囊柱狀支氣管擴(kuò)張156例。本組均經(jīng)病理檢查確診為支氣管擴(kuò)張癥。

1．2 手術(shù)方式 肺葉切除262例，其中單純肺葉切除168例，單側(cè)雙肺葉切除83例(左肺下葉切除加舌段支氣管剔除3例)，雙側(cè)肺葉切除l1例(分期雙側(cè)下葉切除8例，同期行雙側(cè)肺下葉切除3例);全肺切除19例;肺段切除83例;胸廓改型3例;開(kāi)胸探查2例。

2 結(jié)果

本組患者在術(shù)后隨訪期3個(gè)月內(nèi)仍有46例咳嗽，3個(gè)月后咳嗽癥狀明顯減輕。366例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸部X線提示肺葉切除者殘存肺膨脹良好，縱隔居中，無(wú)代償性肺氣腫，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)咯血及咳膿痰癥狀，亦無(wú)肺內(nèi)新發(fā)病灶。本組死亡3例，其中術(shù)中經(jīng)膈肌打氣腹導(dǎo)致空氣栓塞死亡1例，術(shù)后呼吸功能衰竭死亡2例。術(shù)后出現(xiàn)胸膜腔明顯滲血致休克、二次開(kāi)胸止血2例，胸腔積液21例，肺不張合并肺部感染8例，支氣管胸膜瘺7例，膿胸2例，切口感染3例。上述患者經(jīng)治療后其中36例痊愈出院，7例癥狀緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為12．2%，臨床痊愈率97．3%。全部病例術(shù)后病理報(bào)告均為支氣管擴(kuò)張癥，其中結(jié)核性36例，化膿性333例。

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥系支氣管反復(fù)感染和阻塞造成的不可逆性支氣管病變，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病變不斷擴(kuò)散，甚至大咯血致死的危險(xiǎn)。目前藥物治療只能緩解臨床癥狀，不能得到根治，而手術(shù)切除是唯一可望根治的方法。因此，很多學(xué)者主張只要無(wú)明確的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)予以積極的手術(shù)治療［4］。支氣管擴(kuò)張癥的手術(shù)適應(yīng)證:(1)診斷明確，內(nèi)科治療無(wú)效，癥狀反復(fù)發(fā)作;(2)急性大咯血;(3)病變部位局限，切除病肺后余下肺組織可基本維持肺功能;(4)全身狀況可耐受手術(shù)［4－6］。

3．1 支氣管擴(kuò)張癥的診斷 多數(shù)患者有慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)咳血、反復(fù)肺部感染內(nèi)科治療無(wú)效的病史。術(shù)前應(yīng)明確患者支氣管擴(kuò)張的病變部位、范圍、肺功能等情況以確定手術(shù)方案。支氣管碘油造影曾被作為診斷支氣管擴(kuò)張癥的金標(biāo)準(zhǔn)，它可顯示支氣管擴(kuò)張的范圍、部位及病變嚴(yán)重程度和類型。但因該技術(shù)操作費(fèi)時(shí)、患者感受痛苦大、在咯血期間不能進(jìn)行，而且對(duì)操作人員要求較高，故不能在臨床上廣泛應(yīng)用［7－10］。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，其檢查的無(wú)創(chuàng)性和安全性高，使得其應(yīng)用范圍逐漸廣泛，可用于確診支氣管擴(kuò)張癥，尤其是薄層、高分辨率CT的診斷價(jià)值與支氣管碘油造影相當(dāng)［11－14］。

本組支氣管碘油造影364例，胸部CT掃描122例，高分辨率CT支氣管三維成像5例，早期病例多行支氣管造影確診，2005年以后病例均經(jīng)CT檢查確診，術(shù)中、術(shù)后證實(shí)定位準(zhǔn)確，可作為手術(shù)依據(jù)。

3．2 手術(shù)方式的選擇 在手術(shù)方式的選擇方面，大部分學(xué)者采用肺葉切除、肺段切除或在肺葉切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸廓成形術(shù)［15，16］。20世紀(jì)90年代中期，有學(xué)者開(kāi)始進(jìn)行肺段支肺氣管剔除術(shù)并取得了較好的效果，本組采用該術(shù)式治療3例患者。

對(duì)于手術(shù)的切除范圍，外科治療的目的是去除所有的受累肺組織，同時(shí)最大限度地保留肺功能。對(duì)病變局限于一葉、二葉或一側(cè)肺，患者能夠耐受手術(shù)，可一次性切除病肺;雙側(cè)多葉多段病變，依據(jù)術(shù)前肺功能結(jié)果先切除病變較重的一側(cè)病肺，待全身狀況改善后行二期手術(shù)［17－19］;病變發(fā)展到終末階段則需要肺移植手術(shù)，可根據(jù)情況選擇單側(cè)或雙側(cè)肺移植［20］。

本組1例患者反復(fù)大咯血，診斷為右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張癥，反復(fù)多次行支氣管動(dòng)脈栓塞介入治療，栓塞后咯血短暫停止。由于患者恐懼及反復(fù)大咯血而長(zhǎng)期住院治療，我們通過(guò)止血藥控制咯血后同期行左肺舌段加右肺中葉切除，患者痊愈出院，治療效果滿意。

3．3 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前肺內(nèi)感染患者常規(guī)抗感染，結(jié)核患者抗結(jié)核治療。術(shù)前、術(shù)后須經(jīng)過(guò)做痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的使用。我們通過(guò)多種方式使患者術(shù)前24 h痰量控制在50 ml以內(nèi)，采取有效方法排痰，體位引流對(duì)排痰尤為重要，每日讓患者把患側(cè)抬高，引流支氣管開(kāi)口朝下，以利于淤積的痰液排除。術(shù)中麻醉師積極配合，及時(shí)吸痰，防止病肺內(nèi)感染性分泌物或血液流入對(duì)側(cè)肺內(nèi)，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性［21］。

支氣管胸膜瘺是手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，縫合不牢、炎性的支氣管殘端保留過(guò)多可能是其產(chǎn)生的主要原因。術(shù)中，我們先在距支氣管分叉較遠(yuǎn)處切斷支氣管，移去病肺，使術(shù)野清晰后再分離切除過(guò)長(zhǎng)的支氣管;關(guān)閉殘端時(shí)應(yīng)用3-0可吸收線連續(xù)縫合或用支氣管殘端閉合器進(jìn)行切割縫合，使殘端距支氣管分叉0．5 cm左右。本組術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺9例，其中8例發(fā)生于肺段切除病例，肺段切除后支氣管胸膜瘺發(fā)生率為9．6%(8/83)。支氣管擴(kuò)張癥術(shù)后殘腔、尤其是肺段切除后創(chuàng)面的出血、漏氣可導(dǎo)致胸腔積液、積氣，易造成胸腔感染，引起支氣管胸膜瘺。術(shù)中行隔肌上移術(shù)，上肺葉切除要放置上下兩根引流管，并利用胸腔閉式引流管充分引流，必要時(shí)應(yīng)用低負(fù)壓吸引裝置，輔以超聲霧化吸入，纖支鏡吸痰等，盡量使余肺復(fù)張，消除術(shù)后殘腔［22］。本組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12．2%，臨床痊愈率為97．3%。

綜上所述，我們認(rèn)為CT檢查特別是薄層、高分辨率CT檢查診斷支氣管擴(kuò)張癥安全、有效。外科手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥仍然是安全有效的治療方法，能夠挽救患者生命，一經(jīng)診斷應(yīng)積極行手術(shù)治療。術(shù)前全身的營(yíng)養(yǎng)支持、體位引流、排痰很重要，處置合理可增加手術(shù)成功率。術(shù)后呼吸功能鍛煉對(duì)消滅殘腔亦非常重要，使用有效抗生素，輔以超聲霧化吸入和纖支鏡吸痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的治愈率。

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