單志明

視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞(macular branch retinal vein occlusion，MBRVO)是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)中的特殊類型。在 BRVO中，MBRVO占19%［1］。MBRVO是指專門引流黃斑上或黃斑下一半或1/4血液循環(huán)的小靜脈。一般2～3支，與顳上、下動(dòng)脈主干或顳上、下動(dòng)脈大分支交叉發(fā)生阻塞，阻塞區(qū)出血、滲出、絮狀斑。眼底血管造影(FFA)表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、閉塞、滲漏、黃斑水腫、中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)部分破壞。因病變直接累及黃斑區(qū)，視力損害較嚴(yán)重并伴有視物變形、中心暗點(diǎn)。本文回顧性分析我院眼科門診120例120眼MBRVO病例。對(duì)其特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院眼科2003年11月至2008年11月經(jīng)FFA確診的120例120眼MBRVO病例。男57例，女63例;年齡36～89歲，平均年齡58.89歲。右眼52例，左眼68例。黃斑上支93例(77.5%)，黃斑下支27例(22.5%)。側(cè)支循環(huán)形成42例(35%);根據(jù)治療方法不同，分為激光治療組與非激光治療組。激光治療組52例52眼，其中男23例，女29例;年齡39～80歲，平均年齡59.71歲;黃斑上支40例(76.92%)，黃斑下支12例(23.07%)。FFA顯示，中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)完整性被破壞24例(46.15%)。初診時(shí)視力0.8 2例(3.85%)，0.5～0.7 10例(19.23%)，0.2～0.4 29例(55.77%)，＜0.2 11例(21.15%)。非激光治療組68例68眼，其中男34例，女34例;年齡36～89歲;平均年齡58.89歲，黃斑上支53例(77.94%)。黃斑下支15例(22，06%)。FFA顯示，中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)完整性被破壞的29例(42.65%)。初診時(shí)視力0.8 3例(4.41%)，0.5～0.7 14例(20.59%)，0.2～0.4 37例(54.41%)，＜0.2 14例(20.59%)。激光治療組與非激光治療組隨訪時(shí)間均為1～60個(gè)月，平均21個(gè)月。

1.2 方法 全部病例均經(jīng)FFA檢查后診斷。FFA設(shè)備為日本TOPCON-50X。以黃斑為中心，行50度眼底彩色照像后FFA檢查。經(jīng)資深眼底病醫(yī)師明確診斷。將接近視盤首先進(jìn)入顳上或顳下靜脈稱為第一黃斑分支，其次稱為第二黃斑分支，再次稱為第三黃斑分支。將黃斑與視盤之間，直接注入生理杯的小靜脈稱為乳斑間小靜脈。

激光治療組激光設(shè)備為美國(guó)IRIS半導(dǎo)體激光器，波長(zhǎng)532 nm純綠光。經(jīng)資深眼底病組醫(yī)師治療。初診、復(fù)診視力均為矯正視力。中心凹周圍出血濃厚者，待出血部分吸收能夠確定中心凹位置、病變范圍及微血管形態(tài)后再行激光治療。光斑直徑75μm，暴光時(shí)間0.2 s，輸出功率150～350 mW，距中心凹500μm以外，避開可見小血管，光凝斑分布于病變區(qū)小血管間隙。20～50個(gè)光斑，光斑反應(yīng)中等強(qiáng)度，首次治療1個(gè)月后復(fù)查視力、眼底。2～3個(gè)月后復(fù)查FFA。

非激光治療組治療原則為BRVO的常規(guī)治療原則。纖溶制劑;抗血小板聚集藥物;活血化瘀中藥等。

1.3 隨訪 隨訪時(shí)再行FFA檢查。觀察阻塞區(qū)毛細(xì)血管閉塞、中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)部分破壞、黃斑水腫、側(cè)支循環(huán)形成情況。

2 結(jié)果

2.1 阻塞支的分支級(jí)別 阻塞支為黃斑第一分支111例(92.5%);第二分支9例(7.5%);未見第三黃斑分支及乳斑間小靜脈阻塞。

2.2 阻塞點(diǎn)的位置及動(dòng)、靜脈交叉的關(guān)系 阻塞點(diǎn)的位置62.22%位于視盤邊緣1DD以內(nèi)。22.22%位于視盤邊緣1～2 DD以內(nèi)。3.33%位于視盤邊緣2～3 DD以內(nèi)。43.16%的阻塞點(diǎn)位于阻塞小靜脈進(jìn)入顳上或顳下靜脈的分支處;阻塞處動(dòng)、靜脈交叉的關(guān)系:黃斑分支靜脈與顳側(cè)動(dòng)脈主干交叉者99例(82.5%)，與動(dòng)脈較大分支交叉者11例(9.17%)，交叉處動(dòng)脈于靜脈前117例(9.75%)，于靜脈后3例(2.5%)。

2.3 阻塞區(qū)毛細(xì)血管變化及黃斑水腫 阻塞區(qū)毛細(xì)血管閉塞、中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)部分破壞53例(44.12%)，側(cè)支循環(huán)形成42例(35%)，黃斑囊樣水腫18例(15%)。

2.4 隨訪時(shí)視力變化 激光治療組視力≥0.8 30例(57.70%)，0.5～0.7 19例(36.54%)，0.2～0.4 3例(5.77%);非激光治療組視力≥0.8 17例(25%)，0.5～0.7 41例(60.29%)，0.27～0.4例(10.29%)，＜0.2 3例(5.77%)，激光治療組中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)不完整的24例(46.15%)。非激光治療組中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)不完整的38例(55.88%)。

3 討論

MBRVO可直接導(dǎo)致黃斑血液循環(huán)障礙、黃斑出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管閉塞、絮狀斑、脂樣滲出、黃斑水腫，一般視力損害較嚴(yán)重，并伴有視物變形、中心暗點(diǎn)。因此癥狀典型。阻塞分支多為一級(jí)分支。原因?yàn)轱D側(cè)動(dòng)脈和靜脈主干出生理杯后，動(dòng)脈和靜脈主干并行，且動(dòng)脈多位于靜脈內(nèi)側(cè)(靠近黃斑)，并于盤緣附近開始分支，動(dòng)脈主干直接對(duì)靜脈一級(jí)分支造成壓迫。動(dòng)脈主干與靜脈一級(jí)分支管徑相差懸殊，因此最易發(fā)生阻塞。阻塞點(diǎn)多位于小靜脈分支的起始部，緊鄰靜脈血管弓。即使阻塞點(diǎn)離開血管弓，亦為顳側(cè)動(dòng)脈主干或顳側(cè)動(dòng)脈大分支對(duì)小靜脈壓迫所致，并非以往所述與同名小動(dòng)脈交叉發(fā)生阻塞［2，3］。因近黃斑區(qū)小動(dòng)脈與小靜脈由顳側(cè)血管弓呈弧形、或垂直向黃斑區(qū)、多伴行，很少相互交叉。同名小動(dòng)脈與小靜脈交叉，小動(dòng)脈管徑細(xì)，肌層較薄，可能不足以造成小靜脈阻塞。本文統(tǒng)計(jì)中無(wú)1例同名小靜脈與小動(dòng)脈靜脈交叉后發(fā)生阻塞。

MBRVO與BRVO病例一樣，絕大多數(shù)動(dòng)、靜脈交叉為靜脈后位，靜脈易受動(dòng)脈和視網(wǎng)膜后部組織的擠壓而閉塞。靜脈在前時(shí)，可向玻璃體腔隆起而免受擠壓。從而減少發(fā)生阻塞。MBRVO中上支發(fā)生率遠(yuǎn)高于下支，因?yàn)轱D側(cè)動(dòng)脈靜脈交叉最多，顳上較顳下多［4］。

中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)破壞與否直接影響視力的恢復(fù)。即使黃斑水腫自然或通過(guò)激光治療吸收，視力恢復(fù)的可能性比較小。當(dāng)中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)破壞范圍達(dá)到50%，激光治療黃斑水腫吸收后，有可能維持原有視力不再下降。只有拱環(huán)破壞不超過(guò)50% 時(shí)，治療后視力才有恢復(fù)的可能［5］。本文MBRVO病例中，中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)破壞范圍無(wú)1例超過(guò)50%。本文統(tǒng)計(jì)中有1例FFA顯示阻塞區(qū)毛細(xì)血管閉塞，但中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)尚完整，黃斑囊樣水腫，5個(gè)月后復(fù)診，阻塞區(qū)缺血加重，拱環(huán)被破壞，出血及黃斑囊樣水腫雖已完全吸收，但視力由初診時(shí)的0.2下降至0.1。本文統(tǒng)計(jì)中，阻塞區(qū)毛細(xì)血管閉塞47例，占39.17%。MBRVO也同其他類型靜脈阻塞一樣存在缺血型改變。

MBRVO的側(cè)支循環(huán)建立有以下幾種:(1)阻塞支小靜脈于阻塞點(diǎn)兩側(cè)與鄰近小靜脈建立側(cè)支循環(huán);(2)阻塞支小靜脈水平縫對(duì)側(cè)的小靜脈跨越水平縫與阻塞支建立側(cè)支循環(huán);(3)阻塞支小靜脈與其顳側(cè)小靜脈即黃斑第一分支阻塞后與第二分支建立側(cè)支循環(huán)，第二分支阻塞后與第三分支建立側(cè)支循環(huán);(4)阻塞支小靜脈與乳斑間小靜脈建立側(cè)支循環(huán)。本文有74例存在乳斑間小靜脈，這些小靜脈直接回流中心凹鼻側(cè)半全部或部分血液循環(huán)，呈水平狀，不與任何動(dòng)脈交叉，所以不會(huì)發(fā)生阻塞。當(dāng)黃斑上或黃斑下小靜脈阻塞時(shí)，這些小靜脈向上或向下代償擴(kuò)張或與阻塞支邊緣形成側(cè)支循環(huán)，盡管靜脈與靜脈之間形成側(cè)支循環(huán)很慢，需要時(shí)間［6］。但乳斑間小靜脈直接回流入視網(wǎng)膜中央靜脈或靜脈主干，其對(duì)黃斑水腫的吸收、血液循環(huán)的重新建立、對(duì)視功能的恢復(fù)所起的作用不容忽視，因此激光治療時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)。

MBRVO不產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。本文統(tǒng)計(jì)120例中，無(wú)1例產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管，但黃斑水腫成為視力恢復(fù)程度的一個(gè)重要因素。側(cè)支循環(huán)的建立雖然起到一定作用，但需要時(shí)間。激光治療可短期改善黃斑水腫，本文統(tǒng)計(jì)中，激光治療后黃斑水腫最短一個(gè)月幾乎完全吸收視力恢復(fù)正常。MBRVO激光治療的效果通過(guò)本文120例，激光治療與非激光治療對(duì)照研究。激光治療組視力恢復(fù)明顯優(yōu)于非激光治療組。以往多認(rèn)為MBRVO自然病程好，88%視力恢復(fù)0.5以上［1］。自然病程雖好。但長(zhǎng)期黃斑水腫、大量硬滲，易造成黃斑永久性損害。本文中統(tǒng)計(jì)，非激光治療組中視力恢復(fù)0.5以上85.29%，激光治療組視力恢復(fù)0.5以上94.24%。更重要的是激光治療組中視力恢復(fù)0.8以上占57.70%，且無(wú)視力低于0.2者;而非激光治療組中視力恢復(fù)0.8以上僅占25%，且有5.77%視力低于0.2者。MBRVO黃斑水腫恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短，成為視力恢復(fù)程度的一個(gè)重要因素。通過(guò)激光治療，使黃斑水腫恢復(fù)的時(shí)間大大縮短，避免黃斑永久性損害，預(yù)后較非激光治療組更滿意。

1 張承芬主編.眼底病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.206-211.

2 張惠蓉，安偉，雷嘉啟，等.視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞特點(diǎn).中華眼科雜志，1996，32:441-443.

3 郭倩茹，徐應(yīng)軍.2型糖尿病病程與視網(wǎng)膜血管直徑的關(guān)系.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:3204-3205.

4 杜振亞，譚家銓，姜德詠，等.視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞與動(dòng)—靜脈交叉的關(guān)系.中華眼科雜志，1994，30:345-347.

5 李瑞峰主編.眼科激光治療學(xué)概要.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.160-162.

6 梁樹今，廖菊生，高育英，等主編.眼底熒光血管釋義.第1版.石家莊:河北人民出版社，1980.51-72.