竇玲云 石榮光 李冬梅 王琳 張靜玉 高宇清 于芳

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程的開展與推進(jìn)，2010年8月1日，老年骨科作為我院首個(gè)無(wú)陪護(hù)病房正式運(yùn)營(yíng)，護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任包干制，此模式完全打破了傳統(tǒng)護(hù)理工作模式。為確保管床護(hù)士為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》等文件的通知要求，在遵循醫(yī)院統(tǒng)一護(hù)理規(guī)范流程的前提下，根據(jù)老年骨科無(wú)陪護(hù)患者的實(shí)際需求，并將“業(yè)務(wù)流程再造”管理理論［1］運(yùn)用于老年骨科無(wú)陪護(hù)工作流程的設(shè)計(jì)，對(duì)各班工作重組，流程優(yōu)化。新的工作流程經(jīng)過3個(gè)月運(yùn)行，取得效果滿意。

1 老年骨科患者特點(diǎn)

1.1 疾病具有復(fù)雜性 我院老年骨科收治范圍為65歲以上的骨傷患者，大多數(shù)老年患者同時(shí)患有多種疾病，一旦受到外傷，由于創(chuàng)傷疼痛的刺激，精神緊張，易引起其他組織器官連續(xù)性病變，如腦血管意外、心肌梗死等。老年患者生活自理能力差，尤其是術(shù)后的患者。

1.2 易引發(fā)護(hù)理合并癥 由于老年骨科患者存在長(zhǎng)期臥床、骨折后限制活動(dòng)，易造成墜積性肺炎、肌肉萎縮;老年患者皮下脂肪少，皮膚干燥多皺褶，皮膚營(yíng)養(yǎng)缺乏，彈力及抵抗力差，骨折后長(zhǎng)期臥床易造成褥瘡。

1.3 老年患者心理特點(diǎn) 由于喪失自理能力，聽力障礙、記憶功能減退，反映能力遲鈍、接受能力差等，有的老年患者表現(xiàn)易怒、恐懼、激動(dòng)、失眠等。

1.4 老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高 隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，老年人接受骨科手術(shù)的幾率趨于增加，接受外科手術(shù)治療的老年人，其術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于中青年患者［2］。老年患者尤其是老年女性患者雌激素水平低，易發(fā)生骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)或不愈合。

2 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程在無(wú)陪護(hù)工作中存在的問題

2.1為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)不足 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程是APN排班制;護(hù)士為患者施行功能制護(hù)理，單純?yōu)橹委煻委煟】到逃】到逃?，護(hù)士很難掌握患者的全部病程。一部分基礎(chǔ)護(hù)理和全部生活護(hù)理是由家屬或雇傭護(hù)工承擔(dān);護(hù)士終日與醫(yī)囑和護(hù)理記錄為伍，使護(hù)理工作失去了系統(tǒng)性、完整性和連續(xù)性。

2.2 為患者實(shí)施針對(duì)性、預(yù)見性的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)欠缺 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程施行功能制護(hù)理，每位護(hù)士依據(jù)個(gè)人分工進(jìn)行工作，每位護(hù)士只有一小部分時(shí)間與患者面對(duì)面交流、溝通、收集患者有關(guān)資料，一些低年資護(hù)士常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者某些癥狀和指征，護(hù)理工作處于被動(dòng)狀態(tài)，尤其在患者最需要受到全身心照顧的入院檢查期、圍手術(shù)期，護(hù)士不能為患者提供系統(tǒng)的責(zé)任制護(hù)理及有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理。

2.3 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程使患者依屬感缺乏 傳統(tǒng)護(hù)理工作流程是護(hù)士依據(jù)個(gè)人分工，分別為全病區(qū)患者進(jìn)行治療、護(hù)理、病情觀察、健康教育、功能練習(xí)指導(dǎo)等，每位護(hù)士面對(duì)全病區(qū)患者，每位患者面對(duì)本病區(qū)全體護(hù)士，當(dāng)患者有疑問和困難時(shí)缺乏依屬感。

3 無(wú)陪護(hù)工作流程再設(shè)計(jì)

3.1 成立老年骨科無(wú)陪護(hù)工作流程設(shè)計(jì)小組 成立了在護(hù)理院長(zhǎng)指導(dǎo)下，由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)理骨干組成的老年骨科無(wú)陪護(hù)工作流程設(shè)計(jì)小組。

流程再造是設(shè)計(jì)新的流程改進(jìn)方案，并進(jìn)行評(píng)估［3］。我們根據(jù)傳統(tǒng)流程在無(wú)陪護(hù)病房工作中的不足，引入專業(yè)化基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容，圍繞患者的心理、生理、社會(huì)各方面因素，給予全方位的護(hù)理［4］，最大限度滿足患者需求，設(shè)計(jì)出貼近臨床，為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)的工作流程。

3.2 根據(jù)科室工作量增加護(hù)理人力 根據(jù)科室工作量、患者實(shí)際需求來(lái)測(cè)算護(hù)理工時(shí)，據(jù)此設(shè)定床護(hù)比。目前我院老年骨科床護(hù)比為1∶0.58。使護(hù)士有充足的人力，確?；颊叩母黜?xiàng)護(hù)理服務(wù)到位。

3.3 改變傳統(tǒng)的排班模式 取消APN排班制，改為12 h兩班制即 8∶00 ～20∶00，20∶00 ～8∶00。減少交班次數(shù)，避免因頻繁交班浪費(fèi)時(shí)間和引發(fā)安全隱患。

3.4 實(shí)行分級(jí)管理制度 實(shí)施管床組長(zhǎng)，管床護(hù)士?jī)杉?jí)管理制度。將倒班護(hù)士分為5組，每組1名護(hù)理組長(zhǎng)3名管床護(hù)士，由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組全面工作，保證床位分配到人，使護(hù)士能夠更加細(xì)致、全面地掌握患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施，保證患者安全。

3.5 重組流程，優(yōu)化服務(wù) 建立起由管床護(hù)士、治療護(hù)士、幫班護(hù)士、斷班護(hù)士等組成的“管床小組24 h負(fù)責(zé)”護(hù)理工作模式，保證管床護(hù)士不離開所負(fù)責(zé)的患者。新的工作流程，細(xì)化到每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)為患者做某一項(xiàng)工作，并且責(zé)任到人;在工作量大的時(shí)間段安排幫班與斷班，保證每天、每個(gè)小時(shí)都有足夠的人力完成相應(yīng)工作，新流程如:7∶45夜班管床護(hù)士做好交班前的所有準(zhǔn)備。接班的管床護(hù)士著裝上崗:.清點(diǎn)交接各種器械、物品、藥品。8∶00共同參加科室晨會(huì);幫班護(hù)士巡視病房觀察患者病情，滿足患者需求并協(xié)助治療護(hù)士為患者實(shí)施治療。8∶20白班護(hù)士與夜班護(hù)士進(jìn)行床頭交接班。8∶30管床護(hù)士參與醫(yī)生查房，全面掌握患者病情:包括患者診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、飲食、功能鍛煉等情況。辦公護(hù)士負(fù)責(zé)記錄生命體征、整理病例并將有醫(yī)囑的病例分發(fā)給管床護(hù)士。由管床護(hù)士執(zhí)行。新入院的患者由辦公護(hù)士通知管床護(hù)士。10∶00管床護(hù)士為患者測(cè)量生命體征并記錄，嚴(yán)密觀察病情變化。10∶45～11∶30白班管床護(hù)士與幫班護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)餐。11∶35～12∶00管床護(hù)士吃飯，幫班護(hù)士巡視病房。12∶00管床護(hù)士書寫護(hù)理記錄。14∶00管床護(hù)士為患者做治療。15∶00管床護(hù)士整理好床單位，做好病室環(huán)境衛(wèi)生。15∶10管床護(hù)士參與醫(yī)生查房，全面掌握患者病情:包括患者診斷、治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征、飲食、功能鍛煉等情況。16∶00管床護(hù)士接待患者家屬探視，主動(dòng)向家屬介紹患者情況，促進(jìn)護(hù)患和諧。16∶45～17∶30白班管床護(hù)士與斷班護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)餐。18∶00管床護(hù)士為患者測(cè)量生命體征并記錄，嚴(yán)密觀察病情變化，并記錄體溫單。18∶45請(qǐng)勸患者家屬，整理床單位。19∶00白班護(hù)士與斷班護(hù)根據(jù)患者病情做好晚間護(hù)理工作。19∶45白班護(hù)士做好交班前的所有準(zhǔn)備。接班的管床護(hù)士著裝上崗:(1)清點(diǎn)交接各種器械、物品、藥品。(2)閱讀交班報(bào)告，床頭交接班。20∶00完成次日手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作及各項(xiàng)護(hù)理告知，如清潔灌腸、禁食水等，血、尿標(biāo)本采集與功能檢查注意事項(xiàng)告知。21∶50完成患者術(shù)前治療。22∶00關(guān)閉日光燈，打開地?zé)簦P(guān)閉門窗，拉上窗簾，營(yíng)造睡眠環(huán)境，督促患者入睡。按時(shí)巡視病房觀察患者病情變化，掌握患者全面情況。5∶20之前完成患者生命體征測(cè)量、化驗(yàn)標(biāo)本采集、術(shù)前準(zhǔn)備等項(xiàng)工作。5∶50夜班管床護(hù)士做好晨間護(hù)理準(zhǔn)備。6∶00夜班護(hù)士與斷班護(hù)士根據(jù)患者病情做好晨間護(hù)理工作。6∶45～7∶30夜班管床護(hù)士與斷班護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)餐。

管床護(hù)士應(yīng)做到:(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療及檢查。(2)按級(jí)別護(hù)理常規(guī)為患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理。(3)做好患者的健康教育。(4)做好新入院患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。(5)做好擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。(6)做好出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。(7)與手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前、術(shù)后患者的醫(yī)療文件、病情、治療物品等項(xiàng)工作的交接。

全科護(hù)士參與:(1)每周二、五下午為患者擦浴全身;(2)每周三為健康教育日，為患者實(shí)施有針對(duì)性的健康教育并發(fā)放健康教育卡片;(3)每周四為衛(wèi)生日為患者消毒大小便器，暖壺塞，為患者行個(gè)人衛(wèi)生處置。

4 討論

4.1 為護(hù)士工作提供了標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士各班、各時(shí)間段工作任務(wù)既不重復(fù)也不遺漏，工作內(nèi)容明示。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各班工作進(jìn)行質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，為流程再造提供依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［5］。

4.2 提高了護(hù)理工作效率和基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量 充實(shí)了對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，最大限度滿足患者需求，提高了護(hù)士對(duì)患者治療情況的知曉，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的安全性，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，對(duì)患者的恢復(fù)也起到了積極的作用。

4.3 增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和主動(dòng)性 管床護(hù)士細(xì)心觀察，不放過患者的每一個(gè)治療、護(hù)理細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng);護(hù)士在床旁的時(shí)間增多，功能鍛煉和健康教育指導(dǎo)增多，加深患者對(duì)管床護(hù)士的信任。而且護(hù)士能從患者的眼神、表情、言語(yǔ)體態(tài)中讀懂他們的需要、痛苦并能不遺余力地滿足他們的需要，把人性化關(guān)愛落到實(shí)處;護(hù)士在為患者提供整體護(hù)理過程中，能力水平得到發(fā)揮，工作成績(jī)得到認(rèn)可，增加了護(hù)士的責(zé)任感、成就感和主動(dòng)性。

4.4 減少了投訴，提高了患者滿意度 護(hù)士對(duì)生活不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助，為患者提供從飲食指導(dǎo)到康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)，把健康教育覆蓋在患者住院的全過程，體現(xiàn)了連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，患者家屬對(duì)護(hù)士的專業(yè)照護(hù)感到更加滿意，能夠放心回到工作崗位，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度明顯增高，從94.2%上升到98.86%。

4.5 護(hù)士滿意 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作特點(diǎn)和各時(shí)間段的工作量來(lái)安排人力和班次，安排斷班、幫班，保證每天、每個(gè)小時(shí)都有足夠的人力來(lái)完成相應(yīng)工作，責(zé)任清晰，職責(zé)明確，每個(gè)護(hù)士工作都有章可循，提升了護(hù)士對(duì)工作的滿意度。

4.6 醫(yī)生滿意 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、到位。病情觀察仔細(xì)認(rèn)真，及時(shí)報(bào)告。醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作配合滿意。

4.7 政府滿意 “無(wú)陪護(hù)”的開展解決了患者家屬為“陪患者不能工作，工作不能陪患者”的矛盾和煩惱，改變了“一人住院全家動(dòng)員”的狀況，這種可以讓患者、家屬、社會(huì)三方受益的服務(wù)理念，真正體現(xiàn)了護(hù)理人員的自身價(jià)值。

1 馬安寧，黃進(jìn)，張洪才，等.醫(yī)療服務(wù)流程再造機(jī)制和構(gòu)架.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，8:114.

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