區(qū) 帆

(福建省廈門市第一醫(yī)院胸外科， 福建 廈門 361002)

回顧2004年6月至2009年11月我院就診的95例高齡食管癌術后并發(fā)心律失常患者，患者術前的心肺部合并癥、采取手術的方式、手術過程中的出血量、吻合口位置等是導致高齡食管癌患者術后并發(fā)心律失常的主要因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組95例高齡食管癌患者，其中男性患者61例，女性患者34例。病程2周－9月，年齡70－77歲，平均年齡73.2歲。手術前為準確鑒別出各種心律失常，所有病例患者的診斷均采用心電監(jiān)測儀同步12導聯(lián)心電圖，并且至少72 h，檢測中密切注意患者心電圖、心率及血壓的變化，同時進行床旁心電圖記錄。術前心電圖異常者24例，其中房顫5例，竇性心動過緩5例，ST－T段改變7例，房性早搏7例，術前心臟彩超檢查左室收縮功能均正常［1］。按UICC診斷標準：頸段食管癌2例，胸上段19例，胸中段43例，胸下段31例。

1.2 手術方式：根治性手術76例，姑息性手術17例，開胸探查術2例。其中2例頸段食管癌采用食管拔脫術;右頸三切口食管癌切除術35例;右胸食管癌切除胸內主動脈弓上食管胃吻合術27例;左胸食管癌切除主動脈弓下食管胃吻合術29例。

1.3 病理診斷：術后病理確診鱗癌91例，腺癌3例，粘液細胞癌1例，Ⅰ期6例，Ⅱa期25例，Ⅱb期43例，Ⅲ期19例。

2 圍手術期處理

2.1 術前：對患者做好健康教育工作，首先從心理和生理上這兩點著手，提高患者對手術的耐受性［2］。加強與病人和家屬的溝通，爭取家人的積極支持與配合。食管癌患者多數都有飲酒、吸煙史，術前要勸其嚴格戒酒戒煙。合并有高血壓病的患者，術前口服降血壓的藥，血壓控制在正常值;對患有慢性冠狀動脈病的患者，術前對其進行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并服用有利于擴張血管和營養(yǎng)心肌的藥物進行治療;對有肺部感染的患者，術前積極控制肺部感染以改善低肺功能。

2.2 術后：根據不同心律失常情況，及時對癥處理，合理使用胺碘酮、美多洛爾等藥，可以明顯改善術后心功能。使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減輕心臟負擔和耗氧量，良好的鎮(zhèn)痛不但能讓患者更好地休息，還能減少或避免心律失常的發(fā)生。保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰，持續(xù)吸氧，每分鐘吸氧流量4－6L;術后的第2天對患者進行血常規(guī)、電解質復查，維持水電解質平衡［3］。另外，食管癌患者手術前飲食上大多有不同程度的失調，手術后由于體內的蛋白質、維生素等流失會引起身體內部的環(huán)境失調，因此術后患者身體需要補給足夠的營養(yǎng)也極為重要。

3 結果

3.1 術后心律失常并發(fā)情況：竇性心動過速的患者有68例;陣發(fā)室上速9例，房性早搏或心房纖顫9例;室性早搏的患者有6例;心房撲動的患者有1例。竇性心動過緩2例。手術后患者出現(xiàn)心律失常時間，24h、48h、72h 內的比例分別為 60.6%、21.3%、9.7%。

3.2 本組病例中2例死亡，1例自動出院。其余患者經過治療后均治愈出院。

4 討論

4.1 現(xiàn)在隨著人們生活水平的不斷提高，老齡人口增加的比例逐年也在呈現(xiàn)上升趨勢。食管癌是常見于中老年人群中的一種疾?。?］。由于高齡，其生命臟器功能和生理功能也會慢慢減退，這些因素無形中會影響食管癌手術患者機體的承受力降低。另外，由于手術時需要對患者進行食管癌切除，食管再重建，手術的切口長，剝離食管時還需要打開整個后縱隔，手術時間多在3個小時左右，手術過程中患者的心肌氧利用率，心排出量及心肌收縮力也會隨之明顯降低，心肌細胞不應期地相對延長，自律性增高，加上手術中要切斷迷走神經及對肺部的牽拉擠壓，手術后疼痛，失血，缺氧等等這些因素，再加上多數患者年齡較大，心肺代償能力不足，因而會導致食管癌術后并發(fā)癥比較多，其中常見心律失常的發(fā)生率較高。

4.2 術后失血量的值大于或等于600mL是術后心律失常的重要因素，手術過程中因異體血的輸入會使患者自身的免疫功能降低，所以在進行食管癌手術中應盡可能地減少患者的失血量。

4.3 患者年齡的大小和吻合部位的高低也是造成食管癌術后并發(fā)心律失常不可改變的因素，而食管癌吻合口位置和食管癌發(fā)生位置及手術方式有關，因為在進行高位吻合手術時患者的胸腔受到很大的干擾，迷走神經被高位截斷以至損傷面積擴大，再加上進行頸部吻合手術過程中心肺又被強烈的擠壓揉搓等這些因素也會導致心律失常。

4.4 低氧血癥是造成食管癌患者手術后心律失常的又一重要因素。因為食管癌手術后，患者體內殘留的麻醉藥還對其呼吸系統(tǒng)起著抑制作用，稍微不注意的話病人就可能出現(xiàn)低氧血癥甚至休克［5］。由于手術后傷口的劇烈疼痛食管癌病人的咳痰也會受到直接影響，嚴重的話還極有可能引起肺部感染，尤其是手術前肺功能就有問題的病人，這些因素都很可能誘發(fā)心律失常［6］。

4.5 據調查，長期大量吸煙也是導致食管癌發(fā)生的主要因素這一，隨著吸煙年數和數量的增加，長期大量吸煙的患者肺功能的損害越嚴重，主要表現(xiàn)在往往會有不同程度的呼吸困難。食管癌患者手術前長期大量吸煙導致呼吸道粘膜上皮細胞纖毛運動減退，粘膜上皮細胞纖毛運動能力的減退，引起支氣管上皮纖毛變短且不規(guī)則，纖毛運動受到嚴重障礙的話，局部抵抗力降低，增加氣道阻力，支氣管杯狀細胞增生，支氣管分泌物增多，影響肺的廓清功能，食管癌手術中全身麻醉會可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，長期吸煙患者其術后痰量較多且排痰困難，痰液在支氣管內導致術后肺不張及肺部感染，這些均是長期吸煙患者術后心律失常的發(fā)生率升高的重要原因?；颊咝穆墒СＥc患者年齡的關系。歲的33例中，占12.8%。表明年齡大小亦是進行食管癌手術后心律失常的原因之一。

［1］張本亮，易妍，何光杰.食管癌術后心律失常臨床分析［J］.醫(yī)學信息，2008，(11) .

［2］張瑞祥，吳秀霞，申思寧，等.食管癌患者術后心律失常的相關因素分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，(04).

［3］李銳凱，洪瑞，方偉群，等.高齡食管癌、賁門癌圍手術期心律失常的臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2009，(S4).

［4］母存富，向家勇，張文林，等.食管癌術后心律失常235例臨床分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2010，(03).

［5］邱明玲，吉鳳慶.食管癌887例術后心律失常危險因素分析及護理［J］.中國誤診學雜志，2010，(05).

［6］黃佩珊，李曉娟，朱淡萍，等.護理干預對食管癌患者術后并發(fā)心律失常的影響［J］.廣東醫(yī)學，2010，(07).