李朝霞 劉俊霞 李 芳

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤，近50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率和病死率均迅速上升。其中，非小細(xì)胞肺癌約占80%左右，而絕大多數(shù)患者在初次確診時(shí)即已進(jìn)入晚期階段(Ⅲb期和Ⅳ期)［1］。惡性胸腔積液是晚期肺癌常見的并發(fā)癥之一，由于胸水的壓迫，直接影響患者的心肺功能，患者常見呼吸困難，憋喘加重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量(QOL)低下，此時(shí)大多患者出現(xiàn)煩躁、易怒、悲觀失望、失眠，甚至出現(xiàn)自殺傾向。因此治療過程中應(yīng)及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并給予相應(yīng)的處理［1］。化療一方面可以通過治療作用使患者QOL提高，但另一方面化療的副反應(yīng)所引起的癥狀，有時(shí)會(huì)超過癌癥本身所致癥狀而使QOL下降。本研究通過對(duì)肺癌合并胸腔積液患者在化療期間同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)患者治療效果和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月本院收治的晚期非小細(xì)胞肺癌患者72例，男46例，女26例。年齡45～70歲，平均(57±5.0)歲。經(jīng)纖維支氣管鏡診斷20例，其余52例在胸水中查到癌細(xì)胞。鱗癌30例，腺癌42例。其中大量胸水(液平超過第二前肋)34例，中量胸水(站立位胸片液平在第五前肋與第二前肋之間)38例。引流胸水后，胸片及CT掃描示:一側(cè)肺不張14例，一葉肺不張25例，局限性肺段不張33例。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組患者36例。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

對(duì)照組:根據(jù)不同類型的肺癌，按照相關(guān)的診治方案有針對(duì)性地給予標(biāo)準(zhǔn)方案的治療和護(hù)理。

干預(yù)組:在與對(duì)照組相同的藥物治療的同時(shí)，對(duì)患者及其家屬實(shí)施護(hù)理干預(yù)。兩組樣本的觀察時(shí)間均為1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施 將干預(yù)組的每位患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立健康檔案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施整體護(hù)理，按計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)和健康教育。干預(yù)程序主要包括:(1)個(gè)別心理治療，1次/周。由專職的心理咨詢員針對(duì)患者的心理及軀體問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持。(2)集體心理治療，1次/周。由心理咨詢員組織家屬或親友與患者一起參與的每周1次互動(dòng)式會(huì)談，內(nèi)容包括抗癌知識(shí)介紹，抗癌明星訪談，患者—患者和患者—家屬之間的互助活動(dòng)、溝通技巧、表達(dá)感受方式、給予支持等訓(xùn)練，每次心理干預(yù)時(shí)間不少于30 min。

1.2.3 肺癌患者生活質(zhì)量問卷［2］參考QOL自評(píng)量表制作《肺癌患者生存質(zhì)量調(diào)查表》。患者按照預(yù)先設(shè)定的隨機(jī)數(shù)字表編碼隨機(jī)入組，調(diào)查內(nèi)容包括由肺癌引起的生理狀況(因子1，共7個(gè)條目)、社交及家庭狀況(因子2，共3個(gè)條目)、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系(因子3，共3個(gè)條目)、情感狀況(因子4，共4個(gè)條目)、功能狀況(因子5，共3個(gè)條目)，共5個(gè)因子，20個(gè)條目組成。每個(gè)條目為0～4分，以逐項(xiàng)累計(jì)計(jì)分。采用極差化方法將粗分化為在0～80內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分(SS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量資料采用兩獨(dú)立樣本的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者經(jīng)1個(gè)療程常規(guī)治療后，臨床癥狀有所減輕，生理狀況如咳嗽、胸痛、氣急等明顯改善，與入院時(shí)相比有顯著性差異(P＜0.01)，患者的情感情況如悲觀失望、焦慮抑郁和恐懼等與入院時(shí)也有一定的改善(P＜0.01)，但社會(huì)/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、生活自理能力等與入院時(shí)無顯著差異(P＞0.05)，治療后患者生活質(zhì)量總評(píng)分與入院時(shí)相比有明顯改善(P ＜0.01)。

干預(yù)組患者經(jīng)1個(gè)療程治療護(hù)理干預(yù)后，患者在生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、情感狀況、功能狀況與入院時(shí)相比均得到很大的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。干預(yù)組患者生活質(zhì)量總評(píng)分與入院時(shí)相比顯著提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

對(duì)照組生活質(zhì)量總評(píng)分34.65分，生活質(zhì)量較差，常規(guī)治療1個(gè)月后生活質(zhì)量總評(píng)分有所回升，為42.22分，生活質(zhì)量有所改善。干預(yù)組患者干預(yù)前生活質(zhì)量總評(píng)分為34.90分，生活質(zhì)量較差，與對(duì)照組相比差異無顯著性(P＞0.05)，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后患者生活質(zhì)量總評(píng)分上升為69.30分，生活質(zhì)量由差轉(zhuǎn)為較好。結(jié)果見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌合并胸腔積液患者生活質(zhì)量的影響(±s)

表1 護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌合并胸腔積液患者生活質(zhì)量的影響(±s)

與入院時(shí)比較，*P ＜0.01

項(xiàng)目對(duì)照組(n=36)干預(yù)組(n=36)入院時(shí) 1個(gè)月后 入院時(shí) 1個(gè)月后生理狀況咳嗽 1.83 ±0.11 2.96 ±0.20* 1.81 ±0.12 3.14 ±0.25*胸痛 1.89 ±0.12 3.54 ±0.26* 1.83 ±0.11 3.91 ±0.23*氣急 1.56 ±0.10 3.16 ±0.28* 1.65 ±0.15 3.13 ±0.21*睡眠 1.02 ±0.09 3.78 ±0.19* 1.48 ±0.09 4.02 ±0.29*惡心、嘔吐 1.88 ±0.13 1.03 ±0.12 1.89 ±0.13 2.07 ±0.11食欲 1.65 ±0.11 1.09 ±0.11 1.48 ±0.09 3.01 ±0.11*咯血 3.06 ±0.18 3.05 ±0.31 3.17 ±0.26 2.78 ±0.36社會(huì)/家庭狀況從朋友家人中尋找安慰和理解 1.46 ±0.12 1.40 ±0.15 1.53 ±0.17 3.79 ±0.22*關(guān)心周圍發(fā)生的情況 1.76 ±0.16 1.20 ±0.19 1.67 ±0.12 3.51 ±0.36*盡其角色職責(zé)(父母或子女) 1.96 ±0.13 1.41 ±0.18 2.01 ±0.17 3.78 ±0.28*與醫(yī)師及疾病的關(guān)系理解疾病對(duì)我心理和生活的影響 1.33 ±0.09 1.05 ±0.14 1.37 ±0.10 3.78 ±0.27*對(duì)疾病治療充滿信心 1.39 ±0.03 1.01 ±0.12 1.29 ±0.09 3.99 ±0.36*集中全力與疾病作斗爭 1.44 ±0.07 1.06 ±0.18 1.57 ±0.12 3.20 ±0.25*情感情況盡力使自己快樂盡情享受生活 1.56 ±0.07 2.03 ±0.16 1.44 ±0.13 3.01 ±0.24*失望、悲觀 1.49 ±0.09 3.01 ±0.18* 1.36 ±0.08 3.98 ±0.40*焦慮抑郁 1.11 ±0.07 2.95 ±0.08* 1.15 ±0.09 3.96 ±0.21*恐懼 1.02 ±0.04 3.01 ±0.10* 1.16 ±0.11 3.87 ±0.28*功能情況生活自理能力 2.54 ±0.18 2.02 ±0.20 2.38 ±0.21 3.87 ±0.24*思維和解決問題的能力 2.25 ±0.20 1.80 ±0.17 2.34 ±0.20 3.04 ±0.29*能參加體育鍛煉 2.45 ±0.22 2.02 ±0.16 2.32 ±0.19 3.46 ±0.27*總評(píng)分 34.65 ±2.65 42.22 ±2.16 34.90 ±2.79 69.30 ±5.42*

3 討論

目前對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌合并胸水尚無明確的治療模式和有效的治療手段，主要有全身化療和胸腔局部治療等方法。近年來研究表明，胸腔閉式引流術(shù)同時(shí)胸腔灌注是治療晚期肺癌合并胸水的最有效方法之一［3］。研究證實(shí)，惡性腫瘤的發(fā)生不僅與飲食、環(huán)境和個(gè)體遺傳等因素有關(guān)，與社會(huì)、心理因素也有一定的聯(lián)系［4］，思想和情緒的壓抑通常容易促進(jìn)癌癥的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降［5］。因此，減少癌癥患者的思想壓力與心理沖突，改善患者的心理健康非常重要，對(duì)疾病的康復(fù)和預(yù)后具有十分重要的意義［6，7］。肺癌化療患者生存質(zhì)量較低，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)的目的不再只是重視壽命的延長，同時(shí)更重視生活質(zhì)量的提高。因此，消除患者軀體病痛和心理障礙，延長壽命，恢復(fù)患者的社會(huì)角色，提高生活質(zhì)量，增加治療信心，已成為肺癌診治的重要問題。對(duì)肺癌患者的療效評(píng)價(jià)已不再是單純的腫瘤大小和生存期長短的觀察，患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)日益受到重視，并成為不可缺少的因素之一。本研究選取肺癌合并胸腔積液患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)組患者總的生活質(zhì)量評(píng)分高于同期對(duì)照組，說明護(hù)理干預(yù)能有效地提高肺癌患者的生活質(zhì)量。胸腔灌注化療+全身中小劑量方案化療同時(shí)給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，更有利于胸腔積液造成的胸悶、氣短、呼吸困難癥狀的減輕，提高患者的生存質(zhì)量。

通過本次調(diào)查了解到，肺癌合并胸腔積液患者入院時(shí)生活質(zhì)量較差，常規(guī)治療1個(gè)月后生活質(zhì)量轉(zhuǎn)為一般。干預(yù)組患者干預(yù)前生活質(zhì)量較差，與對(duì)照組相比差異無顯著性，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后患者生活質(zhì)量轉(zhuǎn)為較好。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組患者單純化療治療后只有生理狀況得到了改善，生活質(zhì)量一般，這是因?yàn)榭拱┧幬镌跉缁蛞种颇[瘤細(xì)胞的同時(shí)，也損傷相當(dāng)多的正常細(xì)胞，特別是對(duì)于增殖活躍、代謝旺盛的細(xì)胞，如骨髓細(xì)胞、胃腸黏膜上皮細(xì)胞、生殖細(xì)胞的損傷尤為嚴(yán)重，還可直接影響心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)的功能，而使患者出現(xiàn)一系列的軀體不適感，進(jìn)而影響精神狀態(tài)、日常生活能力及社會(huì)功能等，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。為了提高臨床藥物和手術(shù)治療的效果，在常規(guī)治療的同時(shí)，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以有效地提高患者的生活質(zhì)量［8，9］。本研究結(jié)果表明，合理的臨床治療結(jié)合護(hù)理干預(yù)可使患者在生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、與醫(yī)師及疾病的關(guān)系、情感情況、生活自理能力等與入院時(shí)相比有顯著差異，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。

因此，對(duì)于肺癌患者尤其是合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，除了提高醫(yī)療技術(shù)外，系統(tǒng)地對(duì)肺癌患者的心理進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的對(duì)策，正確運(yùn)用解釋、鼓勵(lì)、安慰、保證、指導(dǎo)、暗示等支持性治療，解決患者存在的心理問題，為患者提供心理上的支持，在臨床上有著同樣重要的作用。

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