楊露梅

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)三科，河北 石家莊 050051)

郭光業(yè)主任中醫(yī)師，是石家莊市首屆十二大名中醫(yī)，河北省首批優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才。筆者有幸?guī)煆墓鈽I(yè)主任，侍診左右，觀其臨證，頗多體會。郭光業(yè)主任擅長治療脾胃疾患，臨床應(yīng)用二陳湯合金鈴子散、左金丸加味取名二陳雙金湯治療脾胃疾患，療效甚佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 脾胃病病機

脾胃為后天之本，氣血生化之源。而脾胃病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、情志所傷、后天失養(yǎng)有關(guān)。胃主受納，腐熟水谷，以和降為順，脾主飲食精微的運化輸布，以上升為常，二者同為后天之本，倉廩之官，在生理上相互配合，病理上相互影響。肝屬木，為剛臟，喜條達，主疏泄，肝氣橫逆，木旺乘土，或中土壅滯，木郁不達，或肝火亢盛，迫灼胃陰，或肝血瘀阻，胃失滋榮，故胃病亦關(guān)乎肝。《素問·六元正紀大論》指出“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬仓赋觥柏赎幩咎?，風淫所勝，民病胃脘當心而痛”。說明胃病與木氣偏勝，肝胃失和有關(guān)。治療脾胃疾患多以調(diào)和肝胃為法。

2 二陳雙金湯方解

郭光業(yè)主任認為二陳湯是天下“和胃第一方”，二陳湯為健脾化痰之劑，源于宋代《太平惠民和劑局方》，由法半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，是一首能燥濕化痰、理氣和中的中藥方。二陳湯用藥香燥，半夏苦而兼辛，色白，生于夏天之濕氣盛旺之時，能化濕而燥痰，降逆散結(jié)，也能燥陰液;陳皮辛甘苦，健脾行氣，雖燥濕化痰稍遜于半夏，但香辛之陳皮理氣化濕而亦能傷陰;茯苓色白、質(zhì)重，味淡，生于土中，健脾，滲三焦之濕氣，純屬氣分;甘草甘緩和中。二陳湯從脾胃立論，整個方劑燥濕化痰，濕痰皆為陰邪，能化陰邪者當為陽藥，能伸張人體陽氣，使陰邪去而陽氣存。

左金丸出自元代朱丹溪的《丹溪心法》，由黃連、吳茱萸2味藥物6∶1的比例組成。本方證是由肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和所致。肝之經(jīng)脈布于脅肋，肝經(jīng)自病則脅肋脹痛;犯胃則胃失和降，故嘈雜吞酸、嘔吐口苦;舌紅苔黃，脈象弦數(shù)乃肝經(jīng)火郁之候?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。火熱當清，氣逆當降，故治宜清瀉肝火為主，兼以降逆止嘔。方中重用黃連為君，清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃;黃連亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和，一藥而兩清肝、胃，標本兼顧。然氣郁化火之證，純用大苦大寒既恐郁結(jié)不開，又慮折傷中陽，故又少佐辛熱之吳茱萸，疏肝解郁，以使肝氣條達，郁結(jié)得開;反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊;取其下氣之用，以和胃降逆;可引領(lǐng)黃連入肝經(jīng)。如此一味而功兼四用，以為佐使。二藥合用，共收清瀉肝火、降逆止嘔之效。

金鈴子散為治療肝郁化火，氣滯血瘀諸痛的常用方劑。藥雖2味，但功效卓著。方中川楝子清熱行氣，泄氣分之熱而止痛;延胡索活血行氣，行血分之滯而止痛。服本方可使肝郁解而熱自清，氣血行而疼痛止。

三方合之共奏和胃健脾、疏肝解郁清熱、升清降濁之功，以達補中有清、疏解行滯、升中有降、行氣而不傷氣之目的。

3 典型病例

3.1 反流性食管炎 張某，女，58歲。2008-11-06就診。6個月前出現(xiàn)胸骨后燒灼感，伴吞咽不順。在某醫(yī)院查胃鏡，診斷為反流性食管炎，給予質(zhì)子泵抑制劑，服藥1個月余，癥狀緩解，停藥后隨即復(fù)發(fā)。服前藥，加H2受體拮抗劑，燒灼感可緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。刻診:胸骨后燒灼感，吞酸，口苦，口水多，吞咽時胸骨后有異物感，上腹不適、疼痛，心下痞滿，胸脅脹悶不舒，腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩微黃，脈弦滑。既往有心臟病病史5年。體征:上腹壓痛。輔助檢查胃鏡:反流性食管炎;食管裂孔疝;淺表性胃炎。西醫(yī)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:泛酸。治則:疏肝理氣，和胃降逆。治予二陳雙金湯加減。藥物組成:半夏 10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，柴胡10 g，白芍藥 15 g，枳殼 10 g，炙甘草 6 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸 10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，赭石18 g，旋覆花10 g，雞內(nèi)金10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。7劑。水煎服，日1劑。2008-11-13復(fù)診:癥狀減輕，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈弦滑。上方加蒼術(shù)10 g、厚樸10 g，繼服10劑。后癥狀減輕續(xù)服20劑后癥狀消失。舌苔薄白，脈弦細。查胃鏡:食管黏膜未見異常，輕度淺表性胃炎。

按:郭光業(yè)主任認為，本例主要表現(xiàn)為胃燒灼、吞咽不利，屬中醫(yī)學泛酸范疇。此病肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃氣失于通降且胃中濁氣上逆，肝郁化熱，肝氣乘脾皆為肝木克土，脾胃升降功能失調(diào)的表現(xiàn)。《四明心法·吞酸》說:“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣是言其因，河間言其化也。蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣;然亦有不因寒而酸者，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也，或吞或吐也。又有飲食太過，胃脘脹塞，脾氣不運而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致。”可知燒心吞酸，雖分寒熱兩端，然總是肝氣所致，其病位在胃，其病源在肝，所以燒心應(yīng)以治肝為根本。左金丸是治療肝胃郁熱燒心吞酸之主方，黃連為君，實則瀉子，以直折其上炎之勢;吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，辛開苦降，宣展氣機。陳皮、半夏、茯苓健脾燥濕化痰;柴胡、白芍藥疏理肝氣，煅瓦楞子、海螵蛸抑酸和胃;減少燒灼感及口水;赭石、旋覆花降逆;延胡索、川楝子疏肝和胃止痛;炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金理氣健脾，增進食欲。全方共達疏肝理氣、和胃降逆之法。復(fù)診加蒼術(shù)、厚樸加強健脾除脹之效。

3.2 糜爛性胃炎 沈某，男，36歲。2009-04-11就診。既往體健。自訴胃脘疼痛，遇寒加重2年，未系統(tǒng)診治。有刺痛感，噯氣，燒心，泛酸，右脅肋脹痛不適，納差，進食后諸癥加重，舌黯紅，苔白膩略黃，脈弦細。胃鏡示:糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛，證屬肝胃不和。西醫(yī)診斷:糜爛性胃炎。治則:調(diào)和肝脾，和胃止痛。治宜二陳雙金湯加味。藥物組成:茯苓15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，白芍藥 15 g，柴胡 6 g，延胡索 10 g，川楝子 6 g，吳茱萸 2 g，黃連3 g，煅瓦楞子30 g，清半夏10 g，黃柏3 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙30 g，三七粉(沖服)3 g。水煎服，日1劑。上方服藥5劑后疼痛及燒心、泛酸減輕，效不更方，續(xù)服5劑后自覺癥狀消失。2個月后因工作勞累及情緒激動再次癥狀加重，繼用上方治療7劑后好轉(zhuǎn)。

按:郭光業(yè)主任認為，脾胃病多以肝胃不調(diào)為主，本例據(jù)“胃脘疼痛，右脅肋脹痛不適，噯氣，燒心，泛酸，舌黯紅，苔白膩略黃，脈弦細”辨證為肝胃不和。肝木克脾土，故而出現(xiàn)右脅肋脹痛不適，胃脘疼痛，治胃從肝入手，肝為剛臟，體陰而用陽，胃氣以通降和順為主。方中延胡索、川楝子理氣止痛;吳茱萸、黃連清肝降逆;柴胡、白芍藥調(diào)達肝氣，疏解郁結(jié);陳皮、半夏、茯苓健脾和胃;再加焦三仙、雞內(nèi)金加強健脾消食之力;三七粉止血而不留瘀。故用三方合用以達調(diào)和肝脾之目的。臨床遇有脘腹脹滿加厚樸、枳實;燒心、泛酸加煅瓦楞子、海螵蛸;潰瘍出血加白及、三七粉;無食欲、納呆加雞內(nèi)金、炒谷麥芽或焦三仙;乏力加黨參、太子參;大便秘結(jié)加瓜蔞仁、火麻仁、大黃等;失眠加柏子仁、炒酸棗仁;免疫功能低下加紅景天、仙鶴草。

3.3 十二指腸潰瘍 孟某，男，34歲。2010-06-03就診。間斷胃脘疼痛2年，加重1周。2年來常因飲食失宜、勞累、受寒等誘發(fā)胃脘疼痛，一般為空腹疼痛，進餐可減輕或緩解，每發(fā)則服西藥治療(所用藥物不詳)，服藥后可緩解，曾做胃鏡檢查診斷為膽汁反流性胃炎、十二指腸壺腹?jié)?。?周來因工作緊張，又出現(xiàn)胃脘疼痛，服西藥效果不理想，改求中醫(yī)治療。刻診:胃脘疼痛，每到進餐前即疼痛，餐后疼痛減輕或消失，有時后夜痛醒，因疼痛而影響睡眠，腹部喜溫喜按。既往體健。舌質(zhì)黯紅，舌苔薄微黃，脈弦。西醫(yī)診斷:十二指腸壺腹?jié)?膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛。治則:溫中健脾。治予黃芪健中湯加減。藥物組成:黃芪15 g，桂枝10 g，白芍藥15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗5枚，生山藥15 g，阿膠10 g，延胡索10 g，川楝子 6 g，白及10 g，海螵蛸10 g，煅瓦楞子30 g，木香6 g。4劑。水煎服，日1劑。服藥4劑仍胃脘疼痛，雖略為減輕但不明顯。后擬和胃化痰，理氣活血，通絡(luò)止痛為法。治予二陳雙金湯加減。藥物組成:半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草 6 g，延胡索 10 g，川楝子 6 g，烏藥6 g，百合 15 g，丹參15 g，檀香6 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，沒藥6 g，服藥5劑后胃痛明顯減輕，再服5劑后疼痛基本消失。

按:本例初診辨證不細，認證不準，把“空腹痛甚，得食痛減為虛”作為了主要的辨證依據(jù)，而應(yīng)用溫中健脾之法，沒有對舌脈進行仔細的觀察分析。二診時再看舌質(zhì)黯紅、堅斂蒼老而不細嫩，說明其病久脾胃虛弱釀濕生痰，加之舌質(zhì)黯紅為瘀血阻絡(luò)之征，“久痛入絡(luò)”，久痛必有頑痰死血，脈弦而沉兼有滑象說明肝郁而內(nèi)有痰濕，故而從痰瘀論治，以和胃化痰、理氣活血、通絡(luò)止痛為法，方中應(yīng)用二陳湯健脾化痰，延胡索、川楝子理氣活血止痛，黃連、吳茱萸清肝解郁，蒲黃、沒藥、丹參、檀香活血通絡(luò)，獲得了比較滿意的療效。

4 結(jié)語

郭光業(yè)主任應(yīng)用二陳雙金湯不但在上述病例中有很好體現(xiàn)，在功能性消化不良、膽囊炎、胰腺炎等疾患均取得滿意療效。二陳湯為先有升降脾胃氣機而后有化濕祛痰之功。其配伍以脾胃為著眼點，而脾胃為人身樞紐之一，痰濕為諸病之源，也可以由百病產(chǎn)生，人身以脾胃為本，脾氣之所升，胃氣之所降，則痰濕可清。左金丸的配伍特點是辛開苦降，肝胃同治，瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成，使肝火得清，胃氣得降，則諸癥自愈。金鈴子散解肝郁清熱。故三方合用共達和胃健脾、疏肝解郁清熱、升清降濁之功。