林嬿釗 麥舒桃 韓 云

(廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣東 廣州 510120)

劉偉勝教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工指導(dǎo)老師。劉教授業(yè)醫(yī)40余載，學(xué)驗俱豐，其在危重癥處理的幾個重要環(huán)節(jié)非常重視補益法的應(yīng)用，尤其在預(yù)防危重癥患者耐藥菌感染及二重感染和營養(yǎng)支持、急性虛證的治療方面，有獨到見解，臨床救治常收到滿意的效果。茲將劉教授運用補益法治療危重癥經(jīng)驗介紹如下。

1 危重癥患者以補益法，可防治耐藥菌感染及二重感染

危重癥患者合并感染多而重，抗生素應(yīng)用多而療程長，易產(chǎn)生耐藥性較強的耐藥菌。同時危重癥患者亦是二重感染的高發(fā)群體。重癥監(jiān)護病區(qū)患者的重癥感染及并發(fā)感染是影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者死亡的重要因素。在臨床上，危重癥患者均有不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下。而免疫力降低可導(dǎo)致患者耐藥菌感染及二重感染的幾率增加，從而加重患者病情。因此，對此類重癥感染的治療的側(cè)重點應(yīng)由運用抗生素治療，轉(zhuǎn)為提高機體免疫力的治療。

劉教授認為，重癥感染尤其是耐藥菌感染是人體微生態(tài)的菌群失衡，機體免疫功能低下或紊亂所致。從中醫(yī)角度來看，多為本虛標實之證。本虛多見肺、脾、腎陽氣虧虛，亦有肝、腎陰精虧虛者;標實多為痰濁、痰熱及瘀血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故治以補益扶正為大法。劉教授認為，中醫(yī)補益法主要通過增強機體的免疫功能，促進單核吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬能力，促進T淋巴細胞活化，提高自然殺傷細胞活性及特異性抗體，從而達到預(yù)防或控制感染，尤其是耐藥菌感染及二重感染，這可能是補益法治療耐藥菌機制之一。劉教授在臨證過程中，用藥多選用黃芪、黨參或紅參、邊條參、西洋參、淫羊藿、補骨脂、女貞子、當歸、白術(shù)、刺五加、鹿茸、靈芝、枸杞子等健脾益氣、補腎填精之品，達到扶正補虛的功效。也可配合灸法治療，常選穴位有足三里、關(guān)元、氣海等，以培補元氣、健脾益氣。

2 營養(yǎng)不良患者以補益法，可增強營養(yǎng)支持療效

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦把營養(yǎng)支持作為危重癥最基本、最重要的治療措施之一。許多危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)低下，使機體應(yīng)對各種損傷的防御、修復(fù)能力明顯下降，從而導(dǎo)致全身炎癥綜合征和多臟器功能衰竭。因此，對于危重癥的治療越來越強調(diào)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。劉教授認為，保護及盡快恢復(fù)、提高患者的胃腸功能，提高消化吸收能力，是持續(xù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵。由于危重癥狀態(tài)下機體消耗嚴重，人體腎中精氣亦隨之耗損。因此，固腎益精是治本之法。而脾象土，萬物皆生化于土，人體精微物質(zhì)的生成，正氣的恢復(fù)，皆有賴于后天脾胃的正常運化，即“腎為先天之本，脾胃為后天之本”。因此，治以益氣健脾、行氣通腑、補腎固精為法，即培土生金、金水相生之法，從而先后天同補。研究發(fā)現(xiàn)，培土生金法可提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭機械通氣患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療的效果，改善患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)［1-2］。因此，劉教授認為補益法是改善危重癥患者胃腸功能，提高腸內(nèi)營養(yǎng)療效，保障營養(yǎng)支持效果的重要措施，有助于防治多臟器功能衰竭，從而降低死亡率。劉教授臨證一般選用生脈散加黃芪、黨參、山藥、淫羊藿、補骨脂、川續(xù)斷、女貞子、桑椹等藥物。

3 急性虛證危重癥患者以補益法，可提高搶救療效

在臨床上，危重癥患者多有面色蒼白，四肢厥冷，伴有喘促，大汗，尿少，脈細數(shù)或欲絕等證候。劉教授認為，這些證候?qū)僦嗅t(yī)學(xué)虛證、脫證等范疇，因其具有發(fā)病急、病情重、存活率低等特點，歸屬為急性虛證。急性虛證與久病多虛之慢性虛證不同。急性虛證是由各種原因，如失血、卒中、邪毒等導(dǎo)致的陰陽、氣血及臟腑迅速虛衰的證候，表現(xiàn)為“邪實未去，正氣已虛”。而慢性虛證是一個漸變的過程，機體?？删S持低水平的陰陽平衡狀態(tài)，而不至于出現(xiàn)陰絕陽亡的危象。劉教授認為，急性虛證時陰陽、氣血及臟腑的急速虛衰，極易導(dǎo)致嚴重的陰陽失衡，而出現(xiàn)生命危象。因此，劉教授主張，對于以急性虛證為主要臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡早以扶正固脫干預(yù)，從而有助于早期固護正氣，降低死亡率，提高危重癥搶救治療效果。如重癥中風(fēng)脫證多因風(fēng)陽痰火熾盛，進一步耗灼陰液，陰虛及陽，陰竭陽亡，而表現(xiàn)為口開目合，手撒肢冷，氣息微弱或喘促等癥，其病機的特點是正氣衰敗，陰陽欲絕，故治以回陽救逆、益氣固脫等法為主，以救危候，常用方劑有參附湯、獨參湯、生脈散等。

4 典型病例

潘某，男，70歲，2004-10-11初診。患者因發(fā)熱、氣促5 h，伴意識障礙、四肢厥冷1 h由急診收入我院。刻診:意識不清，呼之不應(yīng)，四肢厥冷，冷汗出，失語，氣促，尿少色黃，大便失禁。查體:體溫37.5℃，呼吸30次/min，未檢測到血壓。心率138次/min，呈心房顫動征。雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑1.5 mm，左側(cè)2.5 mm，對光反射遲鈍，不能伸舌，右側(cè)肢體肌張力增高。血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)11×109/L，中性粒細胞(N)0.853，血紅蛋白(Hgb)104 g/L。血氣分析:二氧化碳分壓［p(CO2)］3.54 kPa(26.5 mm Hg)，血氧分壓［p(O2)］8.41 kPa(63.2 mm Hg)。西醫(yī)診斷:感染性休克，肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，陳舊性前下壁心肌梗死，支架置入術(shù)后，心房顫動，出血性腦梗死后遺癥期再發(fā)腦血管意外。中醫(yī)診斷:厥證，肺熱證。證屬陰竭陽脫，邪陷正脫。治宜益陰斂陽，祛邪化痰。方用生脈散合葦莖湯加減。藥物組成:太子參30 g，麥門冬20 g，五味子 5 g，黃芪 30 g，蘆葦 15 g，桃仁 10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，烏蘞莓 30 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。生脈注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注，以益氣養(yǎng)陰;參附注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液40 mL，每日1次緩慢靜脈注射，以益氣回陽。同時予呼吸機輔助通氣，改善缺氧情況，配合抗感染、化痰、強心、升壓及營養(yǎng)支持療法。8 d后患者意識較清，呼之能應(yīng)，但仍疲憊，思睡，懶言，四肢厥冷，多黃白黏痰，四肢水腫，不思飲食，大便稍稀，舌質(zhì)淡紅干，苔少，脈沉弱，血壓偏低［10.7/5.33 kPa(80/40 mm Hg)］，以鹽酸多巴胺注射液 5 μg/(kg·min)加入0.9%氯化鈉注射液32 mL泵入維持。胸部CT示:雙肺炎性滲出病灶范圍增大，密度增高，未排除雙側(cè)胸腔積液存在。心電監(jiān)測顯示:心房顫動心率，陣發(fā)性房性心動過速。方用四逆散加減。藥物組成:熟附子(先煎)15 g，干姜 10 g，黨參 20 g，茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，白芍藥15 g，五味子6 g，薤白 12 g，瓜蔞皮 12 g，肉桂(焗)3 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1劑。3 d后，患者四肢轉(zhuǎn)暖，神志漸清，鹽酸多巴胺注射液劑量減至2～3 μg/(kg·min)，中藥再服5 d，停用鹽酸多巴胺注射液，知饑餓而思飲食，神清，脈息起復(fù)，但仍見黃稠痰，上方去肉桂、干姜，加葦莖湯。藥物組成:黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，五味子 6 g，蘆根15 g，桃仁10 g，冬瓜20 g，薏苡仁20 g，熟附子(先煎)10 g，炙甘草8 g。水煎服，每日1劑。服用5 d，患者病情漸趨穩(wěn)定，于2004-11-01好轉(zhuǎn)出院。

按:劉教授分析指出，此案患者四肢厥冷，神疲氣弱，脈沉弱，屬中醫(yī)學(xué)厥證范疇，乃陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候，有虛實夾雜之象，但以本虛為急，故治當“急則治本”，此時非純陽之品，不能速復(fù)陽氣;非大補之品，不足急救固脫而力挽垂危，故以生脈散合葦莖湯，配合生脈飲注射液及參附注射液，以益氣養(yǎng)陰回陽，兼豁痰開竅。經(jīng)8 d治療后有所好轉(zhuǎn)，但因其陽氣將絕，元氣欲脫，仍以急為本，治以回陽救逆固脫為先，藥用大辛大熱之四逆散加減，以回陽救逆。8 d后患者四肢轉(zhuǎn)暖，神志漸清，脈復(fù)起，但仍見黃稠痰，知其陽氣已回，陰津漸復(fù)，倒懸已解，此時病勢得緩，則可減溫陽之力，兼化痰清肺，標本兼顧。

5 體會

世人皆言“急則治標，緩則治本”，然標本各有緩急?！吧裥卫ьD，速救根本……緩則療病，急則顧命”(《程杏軒醫(yī)案》)。劉教授總結(jié)多年從事危重癥的臨床經(jīng)驗認為，當本急于標之時，尤其對于臨床危重癥，常見陰竭陽脫之候，應(yīng)遵循本急則固本為先，急當回陽固脫，此即“急則顧命”，亦可稱“急則治本”。劉教授“急則治本”論的提出，似乎是對傳統(tǒng)觀念的顛覆，實則遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，是對標本緩急理解深化后的應(yīng)用。劉教授以中醫(yī)學(xué)邪正發(fā)病學(xué)說為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治的特色優(yōu)勢，以中醫(yī)補益法救治危重癥，尤其在切入點的選擇上，針對目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在危重癥領(lǐng)域中的未完善之處，為危重癥患者耐藥菌感染或多重感染的預(yù)防、提高營養(yǎng)支持療效及急性虛證危重癥患者的搶救療效等方面，提供了一種新思路。

［1］ 韓云，林嬿釗，林琳，等.培土生金法對慢性阻塞性肺病機械通氣患者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床療效的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25(1):18-22.

［2］ 韓云，謝東平，林嬿釗.培土生金法對COPD機械通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(10):1359-1361.